骨關(guān)節(jié)炎資料課件

1主要內(nèi)容概述分類和病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療2概述

流行病學(xué)WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病

>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%3概述定義骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病。特點(diǎn)：關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力4

病因分類：原發(fā)性、繼發(fā)性病理分類：增生性、侵蝕性臨床分類：癥狀性、放射性局限性、全身性、特殊類型受累部位：膝OA、髖OA……分類5病因通常認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果全身因素局部因素年齡性別與激素水平種族遺傳骨密度營養(yǎng)狀況等肥胖外傷史職業(yè)運(yùn)動生物力學(xué)異常6發(fā)病機(jī)制7臨床表現(xiàn)疼痛及壓痛：針刺樣或燒灼樣，可放射至鄰近關(guān)節(jié)僵硬：持續(xù)約10分鐘，多見于清晨腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)無力、活動障礙Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大Bouchard結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大●IntraarticularhyaluronansBouchard結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大25)followedbynaproxen(RR1.TopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAP透明質(zhì)酸類：玻璃酸鈉（25mg/2.疼痛及壓痛：針刺樣或燒灼樣，可放射至鄰近關(guān)節(jié)InitialtreatmentofnoninflammatoryOAwithacetaminophen（APAP）骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄氨基葡萄糖750mg/tab活動時有骨摩擦音（感）前提：對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者曲安奈德40mg/ml/vial:2.TopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAP改變負(fù)重力線矯形支具或矯形鞋WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.26mg/ml/amp:大關(guān)節(jié)1-2ml,中關(guān)節(jié)0.NSAIDs的乳膠劑、膏劑、貼劑臨床分類：癥狀性、放射性8輔助檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎的患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高實(shí)驗(yàn)室檢查9輔助檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和或囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形間隙不對稱間隙變窄二、X線檢查10OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影像學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝郑粻I養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風(fēng)險胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險OA的治療評估指標(biāo)11膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個月內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛X線片站立或負(fù)重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液至少檢查2次清亮、黏稠，WBC<2×106

個/L中老年患者≥40歲晨僵≤30min活動時有骨摩擦音（感）

綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。12髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛血細(xì)胞沉降率≤20mm/hX線片示骨贅形成，髖臼緣增生X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。13治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。原則：非藥物與藥物結(jié)合，必要時手術(shù)，個體化。結(jié)合病人自身情況（如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等）選擇合適的治療方案。14治療非藥物治療患者教育物理治療行動支持改變負(fù)重力線藥物治療局部藥物全身藥物關(guān)節(jié)腔注射劑改變病情及軟骨保護(hù)劑外科手術(shù)15患者教育自我行為療法、減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練物理治療熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。行動支持采用手杖、拐杖、助行器等。改變負(fù)重力線矯形支具或矯形鞋非藥物治療16藥物治療局部藥物治療NSAIDs的乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑、辣椒堿等。全身鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚(500mg)0.3-0.6gBID-TID極量4g/d.對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者,在權(quán)衡風(fēng)險后,可根據(jù)具體情況使用NSAIDs.NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者,可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑及對乙酰氨基酚復(fù)方制劑.常用劑量見表117表1分類藥名規(guī)格mg極量mg單次用量mg頻率/次FDA分級水楊酸鹽類阿司匹林1004000325-6504-6C丙酸類布洛芬1003200/24004004-6B萘普生2501250/1000250-5002B苯酰酸類雙氯芬酸25150503B吲哚乙酸類吲哚美辛2515025-502-3B/D阿西美辛90180901-2D昔康類美洛昔康7.5157.5-151C昔布類塞來昔布2004002001C其他曲馬多10040050-1003C氨酚曲馬多37.5+3251-2片4-618關(guān)節(jié)腔注射劑

透明質(zhì)酸類：玻璃酸鈉（25mg/2.5ml/PC）

2mlIA*qw*3-5w(產(chǎn)品不同療程有差異）注射頻率根據(jù)癥狀調(diào)整，6-12個月可重復(fù)禁忌癥：關(guān)節(jié)內(nèi)感染、穿刺局部皮膚破潰感染、凝血功能障礙、關(guān)節(jié)明顯腫脹或積液者藥物治療19藥物治療關(guān)節(jié)腔注射劑2.糖皮質(zhì)激素：前提：對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。曲安奈德40mg/ml/vial:2.5-20mg+0.25%利多卡因10-20ml倍他米松5.26mg/ml/amp:大關(guān)節(jié)1-2ml,中關(guān)節(jié)0.5-1ml,小關(guān)節(jié)0.25-0.5ml

20藥物治療改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖750mg/tab0.25-0.5gtid*4-12w,2-3療程妊娠3個月內(nèi)避免使用少見輕度胃腸不適、偶見輕度嗜睡、罕見過敏反應(yīng)軟骨素21外科治療OA外科治療的目的:①進(jìn)一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形；④防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重；⑤改善關(guān)節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。OA外科治療的方法:①游離體摘除術(shù);②關(guān)節(jié)清理術(shù);③截骨術(shù);④關(guān)節(jié)融合術(shù);關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。外科治療的途徑：關(guān)節(jié)鏡窺鏡和開放手術(shù)。WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.①游離體摘除術(shù);②關(guān)節(jié)清理術(shù);③截骨術(shù);④關(guān)節(jié)融合術(shù);關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。NSAIDs的乳膠劑、膏劑、貼劑血細(xì)胞沉降率≤20mm/hRegularrelease:325-650mgevery4-6hoursor1000mg3-4timesdaily(maximum:4gdaily8#)。曲安奈德40mg/ml/vial:2.（3）功能評估：WOMAC,AIMSasix-monthtrialtodetermineifthereisadequatesymptomrelieftojustifycontinuedtherapy.Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。IntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsandAPAPareinsufficientInitialtreatmentofnoninflammatoryOAwithacetaminophen（APAP）InpatientsonASPIRINwhorequireNSAIDsonanoccasionalshort-termbasis,aspirinshouldbetakenatleasttwohoursbeforetheNSAID.職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置鎮(zhèn)痛劑X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄IntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsandAPAPareinsufficientWedonotuseglucosamineorchondroitincompoundsbecauseofinsufficientevidenceofclinicallymeaningfulbenefit.改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎22

外科

關(guān)節(jié)內(nèi)激素/外用鎮(zhèn)痛劑透明質(zhì)酸注射處方NSAIDs

非處方NSAIDs

鎮(zhèn)痛劑病人教育，物理治療職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置治療模式選擇23參考資料中國臨床醫(yī)生骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)的研究進(jìn)展.李儒軍，林劍浩中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.中華骨科雜志.2007.27(10)處方集說明書至今仍沒有一種藥物證明能阻止、延緩、逆轉(zhuǎn)OA的病理學(xué)改變。----《臨床藥物治療學(xué)》治療目的：減輕癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、減少致殘。----《內(nèi)科學(xué)》24InitialtreatmentofnoninflammatoryOAwithacetaminophen（APAP）NSAIDsifAPAPisinadequateorinflammatoryOAispresentTopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAPIntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsandAPAPareinsufficientDiagnosticreassessmentforrecurringjointswellingorinflammationWedonotuseglucosamineorchondroitincompoundsbecauseofinsufficientevidenceofclinicallymeaningfulbenefit.asix-monthtrialtodetermineifthereisadequatesymptomrelieftojustifycontinuedtherapy.25Resistanttoinitialpharmacotherapy：●Opioidanalgesics●Intraarticularhyaluronans●Glucosamineandchondroitincompounds●Otheragents,includingcolchicine26Paracetamol：mildtomoderatepainthatisintermittentandusuallyrelatedtoactivity。Regularrelease:325-650mgevery4-6hoursor1000mg3-4timesdaily(maximum:4gdaily8#)。Patientswithpersistentsymptomsadviseregularuseatdosesofupto3g/day6#。Max2g/day4#inolderadults,patientsatriskforhepatotoxicity(eg,regularalcoholuse,malnourished)orwithorgandysfunction.

27ThereisnoconvincingevidencethatanyoftheavailableNSAIDsismoreeffectivethananyotherforOAofthekneeorhip.Ashort-tomedium-actingNSAID：preferablynaproxen，ibuprofenTwotofourweekstoevaluatetheefficacyofagivenNSAIDbecauseofthedelayinachievinganantiinflammatoryeffect.ThedoseoftheNSAIDshouldbegraduallyincreasedifthereisinadequatecontrolofsymptomswiththeinitialdose,towardthemaximumforthatdrug.IfoneNSAIDisnoteffectiveaftertwotofourweeksonamaximaldosage,thenanothershouldbetried,asindividualscanrespondvariablytodifferentNSAIDs.28Bouchard結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.●Intraarticularhyaluronans原則：非藥物與藥物結(jié)合，必要時手術(shù)，個體化。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者,可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑及對乙酰氨基酚復(fù)方制劑.職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄asix-monthtrialtodetermineifthereisadequatesymptomrelieftojustifycontinuedtherapy.Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大治療目的：減輕癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、減少致殘?！馡ntraarticularhyaluronans（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）●Intraarticularhyaluronans長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。TopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAPOA外科治療的目的:行動支持采用手杖、拐杖、助行器等。NSAIDsifAPAPisinadequateorinflammatoryOAispresent近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛73),piroxicam(RR1.Theriskofgastrointestinalcomplicationswashighestwithindomethacin

(relativerisk{RR}2.25)followedbynaproxen(RR1.83),diclofenac(RR1.73),piroxicam(RR1.66),tenoxicam(RR1.43),ibuprofen(RR1.43),andmeloxicam(RR1.24).Arankingofincreasingriskwasfoundinthefollowingorder:ibuprofen,fenoprofen,aspirin,diclofenac,sulindac,diflunisal,naproxen,indomethacin,tolmetin,piroxicam,ketoprofen,andazapropazone.29NSAIDsshouldbeavoidedinpatientswithstage4or5chronickidneydisease(estimatedglomerularfiltrationrateof<30mL/minper1.73m2ortreatmentbydialysis).InpatientsonASPIRINwhorequireNSAIDsonanoccasionalshort-termbasis,aspirinshouldbetakenatleasttwohoursbeforetheNSAID.30ColchicineAcuteinflammatoryepisodesthatdonotrespondwelltoNSAIDsorintraarticularglucocorticoidinjectionsorinwhomsuchtherapiesarecontraindicated.Calcium-containingcrystals.0.6mgtwicedaily,forthreetosixmonthsasaninitialtrial.31THANKYOU33病因通常認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果全身因素局部因素年齡性別與激素水平種族遺傳骨密度營養(yǎng)狀況等肥胖外傷史職業(yè)運(yùn)動生物力學(xué)異常34臨床表現(xiàn)疼痛及壓痛：針刺樣或燒灼樣，可放射至鄰近關(guān)節(jié)僵硬：持續(xù)約10分鐘，多見于清晨腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)無力、活動障礙Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大Bouchard結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大Heberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大曲安奈德40mg/ml/vial:2.43),ibuprofen(RR1.WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等病理分類：增生性、侵蝕性外科5gtid*4-12w,2-3療程職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置Diagnosticreassessmentforrecurringjointswellingorinflammation（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高IntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsandAPAPareinsufficient>60歲患病率高達(dá)50%NSAIDsifAPAPisinadequateorinflammatoryOAispresent職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置Bouchard結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大改變負(fù)重力線矯形支具或矯形鞋中國臨床醫(yī)生骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)的研究進(jìn)展.關(guān)節(jié)液至少檢查2次清亮、黏稠，WBC<2×106個/L35OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影像學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風(fēng)險胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險OA的治療評估指標(biāo)36藥物治療關(guān)節(jié)腔注射劑2.糖皮質(zhì)激素：前提：對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。曲安奈德40mg/ml/vial:2.5-20mg+0.25%利多卡因10-20ml倍他米松5.26mg/ml/amp:大關(guān)節(jié)1-2ml,中關(guān)節(jié)0.5-1ml,小關(guān)節(jié)0.25-0.5ml

InitialtreatmentofnoninflammatoryOAwithacetaminophen（APAP）NSAIDsifAPAPisinadequateorinflammatoryOAispresentTopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAPIntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsandAPAPareinsufficientDiagnosticreassessmentforrecurringjointswellingorinflammationWedonotuseglucosamineorchondroitincompoundsbecauseofinsufficientevidenceofclinicallymeaningfulbenefit.asix-monthtrialtodetermineifthereisadequatesymptomrelieftojustifycontinuedtherapy.37WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置前提：對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者26mg/ml/amp:大關(guān)節(jié)1-2ml,中關(guān)節(jié)0.（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎OA外科治療的方法:對乙酰氨基酚(500mg)0.Diagnosticreassessmentforrecurringjointswellingorinflammation氨基葡萄糖750mg/tab●Intraarticularhyaluronans6mgtwicedaily,forthreetosixmonthsasaninitialtrial.（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）TopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAP●Intraarticularhyaluronans非處方NSAIDsTopicalNSAIDsorcapsaicinasalternativetooralNSAIDsorAPAPHeberden結(jié)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。（3）功能評估：WOMAC,AIMS43),ibuprofen(RR1.僵硬：持續(xù)約10分鐘，多見于清晨InitialtreatmentofnoninflammatoryOAwithacetaminophen（APAP）IntraarticularglucocorticoidsifNSAIDsand