腰椎骨關節(jié)炎診斷和治療示范課件

腰椎骨關節(jié)炎診斷和治療（優(yōu)選）腰椎骨關節(jié)炎診斷和治療小關節(jié)生理功能三關節(jié)復合體(腰椎復合關節(jié)):腰椎相鄰椎體的上下關節(jié)突形成的關節(jié)與之相應節(jié)段的椎間盤維持正常的腰椎穩(wěn)定性、生理形態(tài)以及運動功能小關節(jié)退變是腰痛的最常見原因之一DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.Spine29:874-878,2004骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%好發(fā)部位：膝、髖、頸腰椎…骨關節(jié)炎是腰痛最常見原因之一(占15%～40%)BadgleyCE.JBoneJointSurg,1941,23RayCD.NeurosurgicalQuarterly,1999,9FujiwaraA.ClinOrthop,2001,(385)Kalichman.Spine,2008,33(23)概括未引起足夠重視2007年10月12日“世界關節(jié)日”，中華醫(yī)學會骨科學分會在北京發(fā)布了《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）《指南》在診斷、治療、預防中均未提及腰椎小關節(jié)骨關節(jié)炎近2年COA年會，未見相關論文或講座腰椎小關節(jié)退變是人體正常的老化過程,并不是腰痛的根本原因小關節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、軟骨面剝落和P物質陽性纖維裸露以及腰椎節(jié)段不穩(wěn)致關節(jié)囊過度牽拉等病理改變或病理狀態(tài)才是引起腰痛更直接、更明確的因素小關節(jié)囊環(huán)狀燒灼或切除可明顯緩解腰痛癥狀病理改變腰椎小關節(jié)因關節(jié)軟骨退變、增生等而導致的炎性改變基本病理特點為關節(jié)突關節(jié)軟骨損害、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生腰椎骨關節(jié)炎通常會伴有椎間盤退變椎管狹窄不同的疾病相關的疾病腰椎骨關節(jié)炎與椎間盤退行性疾病關系流行病學隨年齡增加發(fā)病增加40歲以上常見肥胖小關節(jié)負重增加因重體力勞動或體育活動等造成的過度使用家族史性別因素:女性比男性更多見既往脊柱外傷史反復腰背部疼痛鈍性、位置深在而且不易定位的疼痛時間和程度常難預料的急性發(fā)作腰背部晨起或活動后僵硬感.

僵硬或疼痛會隨著休息或輕微活動而改善背伸時疼痛較前屈時更甚腰痛向臀部或大腿輻射，很少向大腿前方或膝關節(jié)以下放射局部彈響感癥狀體征脊柱活動受限保護性背部肌肉僵硬步態(tài)和姿勢改變(站立位患者)腰或臀部壓痛脊柱畸形中華流行病學雜志2003，24：1044小關節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、軟骨面剝落和P物質陽性纖維裸露以及腰椎節(jié)段不穩(wěn)致關節(jié)囊過度牽拉等病理改變或病理狀態(tài)才是引起腰痛更直接、更明確的因素退變進展導致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側彎…非甾體抗炎藥治療骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的療效和不良反應的Meta分析.美洛昔康(莫比可)組因療效不佳及副作用引起的換藥率低于常規(guī)治療組＊湯健中國矯形外科雜志2005，13（7）BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.Xrays顯示椎體結構以及小關節(jié)大致輪廓，初步了解小關節(jié)退變情況心腦腎不良反應高?；颊咄俗冞M展導致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側彎…腰椎骨關節(jié)炎診斷和治療小關節(jié)退變是腰痛的最常見原因之一EULAR2001Poster基本病理特點為關節(jié)突關節(jié)軟骨損害、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生paracetamol

tramadolhydrochloride維持正常的腰椎穩(wěn)定性、生理形態(tài)以及運動功能CT顯示椎管、小關節(jié)形態(tài)>60歲患病率高達50%因重體力勞動或體育活動等造成的過度使用2007年10月12日“世界關節(jié)日”，中華醫(yī)學會骨科學分會在北京發(fā)布了《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）Xrays顯示椎體結構以及小關節(jié)大致輪廓，初步了解小關節(jié)退變情況CT顯示椎管、小關節(jié)形態(tài)MRI顯示小關節(jié)結構（包括軟骨退變情況）以及脊髓、神經(jīng)根情況影像學診斷腰椎小關節(jié)退變是人體正常的老化過程,影像學退變與腰痛癥狀無明顯相關性膝關節(jié)的影像學退變與膝關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀無明顯相關性核素掃描或PET均勻的高攝取信號小關節(jié)封閉可明確疼痛來源并確診慢性疼痛嚴重影響生活質量焦慮、抑郁等心理改變引起腰背肌萎縮、肌力下降等生理改變退變進展導致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側彎…脊柱骨關節(jié)炎危害治療非藥物治療改變生活方式支具保護物理治療傳統(tǒng)醫(yī)學藥物治療介入治療外科手術>60歲患病率高達50%EULAR2001Poster2007年10月12日“世界關節(jié)日”，中華醫(yī)學會骨科學分會在北京發(fā)布了《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）CT顯示椎管、小關節(jié)形態(tài)GordonLi,M.FujiwaraA.EULAR2001Poster時間和程度常難預料的急性發(fā)作上消化道不良反應高?；颊摺吨改稀吩谠\斷、治療、預防中均未提及腰椎小關節(jié)骨關節(jié)炎減少腰椎活動，提供局部支撐近2年COA年會，未見相關論文或講座劇烈運動后使用冷敷處理有利于小關節(jié)功能恢復Gut2003;52:1376-8非甾體類消炎藥（NSAIDs）EULAR2001Poster小關節(jié)置換術

facetjointmotionpreservationtechniqueIMPROVE＝ImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.小關節(jié)囊環(huán)狀燒灼或切除可明顯緩解腰痛癥狀部分患者可得到優(yōu)良效果Gut2003;52:1376-8生活方式改變教育患者使用適當?shù)淖藙轀p少小關節(jié)進一步損傷的機會避免久站久坐坐姿骨盆前傾姿勢搬動物品下蹲姿勢減肥平衡飲食適宜運動腰圍或支具減少腰椎活動，提供局部支撐減輕疼痛不提倡長期使用理療和鍛煉冷敷或熱效應理療活動前使用熱效應處理可改善脊柱僵硬感劇烈運動后使用冷敷處理有利于小關節(jié)功能恢復腰背肌鍛煉、游泳、慢跑增強腰背部肌肉力量減肥作用增加疼痛耐受性傳統(tǒng)治療中醫(yī)中藥針灸、按摩、中藥、磁療...部分患者可得到優(yōu)良效果缺乏科學依據(jù),副作用少、值得嘗試.逾迦

醫(yī)師指導下進行放松療法手法治療僅提供短暫的改善對于急性發(fā)作期可推薦使用藥物治療對乙酰氨基酚輕到重度疼痛癥狀性治療不能控制炎癥肝損害風險非甾體類消炎藥（NSAIDs）中到重度疼痛存在胃腸道等副作用COX2抑制劑阿片類鎮(zhèn)痛藥氨基葡萄糖透明質酸肌肉松弛劑（妙納、脊舒）抗炎治療最基本藥物治療方法減輕小關節(jié)炎癥改變改善癥狀，常用NSAIDsNSAID的不良反應消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)（腎）BjarnasonI.Gut2003;52:1376-8中華流行病學雜志2003年11月24卷第11期序號上消化道不良反應高?；颊咝哪X腎不良反應高?；颊?高齡（年齡＞65歲）高齡（年齡＞65歲）2長期應用腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3口服糖皮質激素心血管病史4上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史5使用抗凝藥同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑6酗酒史冠脈搭橋術圍手術期（禁用NSAIDs）NSAIDs治療危險因素的評估有效率（%）不良反應美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7雙氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3惡丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾體抗炎藥治療骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的療效和不良反應的Meta分析.中華流行病學雜志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反應發(fā)生率

國內(nèi)19項薈萃分析IMPROVE

試驗設計試驗組共662例美洛昔康(莫比可)7.5mgqd(兩星期后不顯效，劑量加大到15mgqd)對照組共647例常規(guī)NSAID治療年齡(4170歲)及性別二組具有可比性療效評價WOMAC分數(shù)副作用評估IMPROVE＝ImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.EverydaycareWOMAC＝thewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindexIMPROVE

試驗：常規(guī)治療組所用藥物Spine,2008,33(23)Hawkeyetal.骨關節(jié)炎是腰痛最常見原因之一(占15%～40%)FujiwaraA.中華流行病學雜志2003年11月24卷第11期非甾體類消炎藥（NSAIDs）DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.因重體力勞動或體育活動等造成的過度使用腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）IMPROVE試驗結論消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）肌肉松弛劑（妙納、脊舒）小關節(jié)置換術

facetjointmotionpreservationtechnique癥狀性治療不能控制炎癥部分患者可得到優(yōu)良效果EULAR2001Poster三關節(jié)復合體(腰椎復合關節(jié)):腰椎相鄰椎體的上下關節(jié)突形成的關節(jié)與之相應節(jié)段的椎間盤>75歲患病率高達80%IMPROVE試驗結論美洛昔康(莫比可)組療效優(yōu)于包括塞來昔布、羅非昔布在內(nèi)的常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組因療效不佳及副作用引起的換藥率低于常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組的胃腸道耐受性優(yōu)于常規(guī)治療組EULAR2001PosterMELISSA試驗結論莫比可治療OA療效與雙氯芬酸相似莫比可比雙氯芬酸胃腸副反應少心血管副作用少Hawkeyetal.BrJRheumatol1998;37;937-945MELISSA＝

MeloxicamLargeScaleInternationalStudySafetyAssessment

分

類英

文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量

（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸類

舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸類

依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性類

萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康類

美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺類

尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布類

塞來昔布celecoxib11200100~2001~2其他鎮(zhèn)痛藥物

氨酚曲馬多鹽酸曲馬多paracetamol

tramadolhydrochloride6~73~6片1~2片2~3常用于OA治療的NSAIDs介入治療小關節(jié)封閉選擇性小關節(jié)封閉(強的松龍,透明質酸鈉,NSAIDs注射劑？)X線引導下去神經(jīng)術（Rhizotomy）小關節(jié)封閉去神經(jīng)術（Rhizotomy）低溫冷凍射頻消融等離子消融射波刀(CyberKnife)RayCD.LumbarFacetSyndrome:Diagnosisandtreatmentbyapercutaneousradiofrequencycoagulationtechnique:revisedmethodology.NeurosurgicalQuar