肺癌治療規(guī)范培訓(xùn)課程課件整理

肺癌治療規(guī)范優(yōu)選肺癌治療規(guī)范高危因素：吸煙史

高危因素：工業(yè)污染高危因素：大氣污染高危因素：職業(yè)史高危因素：患癌家族史

SCC和CYFRA2l-l一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物、一般性實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)等）當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)2周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱；對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。②非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；高危因素：慢性肺病史

慢性阻塞性肺病肺結(jié)核

肺癌風(fēng)險(xiǎn)篩查：分3組

(1)高危組：年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史<15年(1類(lèi))；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的1項(xiàng)危險(xiǎn)因素(2B類(lèi))。

(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：早期可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳。(2)痰中帶血或血痰。(3)胸痛。(4)發(fā)熱。(5)氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)2周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

必須遵循化療的基本原則和要求。NSCLC的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC2009)。鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸壁腫塊、皮下結(jié)節(jié)等(2)上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)：顏面部及雙上肢腫脹。3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌)、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。SCC和CYFRA2l-l一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(5)上葉尖部肺癌表現(xiàn)：肢體水腫、靜脈曲張、疼痛；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。引導(dǎo)穿刺活檢、LDCT（高危篩查）、薄層掃描、重建等。(5)上葉尖部肺癌表現(xiàn)：肢體水腫、靜脈曲張、疼痛；SCLC全腦預(yù)防照射的決臨床表現(xiàn)中晚期表現(xiàn)：

(1)聲音嘶啞。

(2)上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)：顏面部及雙上肢腫脹。

(3)胸膜腔積液，繼發(fā)胸悶氣短。

(4)胸痛、刺激咳嗽。

(5)上葉尖部肺癌表現(xiàn)：肢體水腫、靜脈曲張、疼痛；霍納綜合癥。

(6)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀：頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、失語(yǔ)、骨痛、病理性骨折、腹脹等。

臨床表現(xiàn)：體格檢查一般早期無(wú)陽(yáng)性體征。中晚期：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸壁腫塊、皮下結(jié)節(jié)等

輔助檢查影像檢查：胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography／computedtomography，PET—CT)內(nèi)鏡檢查：氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡；病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜穿刺活檢、肺穿刺活檢、胸腔穿刺活檢、淺表淋巴活檢實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物、一般性實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)等）X-ray：肺癌最基本檢查方法

CT：能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周?chē)头伟?，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。引導(dǎo)穿刺活檢、LDCT（高危篩查）、薄層掃描、重建等。

MRI:對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可進(jìn)一步了解腫瘤侵對(duì)鄰近血管、神經(jīng)、器官侵犯判斷；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移有一定意義；對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門(mén)大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；

定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；②非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；X-ray：肺癌最基本檢查方法神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱；必須遵循化療的基本原則和要求。(5)上葉尖部肺癌表現(xiàn)：肢體水腫、靜脈曲張、疼痛；3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。若將NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。SCC和CYFRA2l-l一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案(順鉑+伊立替康)或IC方案(卡鉑+伊立替康)。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。

核素成像：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。

PET-CT：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法。

血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢查：①小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)：NSE和ProGRP（胃泌素前體釋放肽）是診斷SCLC的理想指標(biāo)。②非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA2l-l一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。適合肺癌療效監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)：常選擇2-3項(xiàng)敏感指標(biāo)。

免疫組化、特殊染色和分子病理檢測(cè)腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別：宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5／6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。對(duì)于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類(lèi)型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因突變和間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)融合基因等檢測(cè)。

肺癌分期(一)NSCLCNSCLC的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC2009)。

(二)SCLC

對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。治療原則：應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療放射性治療藥物治療其他：

外科手術(shù)治療解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。完整肺葉切除術(shù)部分肺葉切除術(shù)不確定肺葉切除術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門(mén)大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；MRI:對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可進(jìn)一步了解腫瘤侵對(duì)鄰近血管、神經(jīng)、器官侵犯判斷；核素成像：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門(mén)大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸壁腫塊、皮下結(jié)節(jié)等對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸壁腫塊、皮下結(jié)節(jié)等(2)上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)：顏面部及雙上肢腫脹。3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；(4)在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；(2)白細(xì)胞<3．0×109／L，中性粒細(xì)胞<1．5×109／L，血小板<6×1010／L，紅細(xì)胞<2×1012／L，血紅蛋白<8．0g／dl的患者原則上不宜化療(3)患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。放射治療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。原則：

1.根治性放療：KPS大于70分，包括因醫(yī)源性或(和)個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

2.姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。

3.輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。

4.同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP方案(足葉乙甙+順鉑)、NP方案(長(zhǎng)春瑞濱+順鉑)和含紫杉類(lèi)方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。NSCLC放療的適應(yīng)證：放療可用于因患者自身原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。SCLC放疔的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。

預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。

放療后療效評(píng)價(jià)：放射治療的療效評(píng)價(jià)按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)進(jìn)行。防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國(guó)際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

藥物治療包括：化療、靶向治療?；煼诸?lèi)：姑息化療、輔助化療和新輔助化療?；煹倪m應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)體力狀況(performancestatus，PS)評(píng)分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于

SCLC的化療，PS評(píng)分可放寬到3分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

晚期NSCLC患者的藥物治療：(1)一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞(非鱗癌)，對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor，EGFR—TKI)進(jìn)行維持治療。(2)二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。(3)三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)。

不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的藥物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。術(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌)、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3～4周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。SCLC患者的藥物治療：局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案或EC方案(足葉乙甙+卡鉑)。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案(順鉑+伊立替康)或IC方案(卡鉑+伊立替康)。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案?；煹脑瓌t：(1)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分<60分或ECOGPS評(píng)分>2分的患者不宜進(jìn)行化療。(2)白細(xì)胞<3．0×109／L，中性粒細(xì)胞<1．5×109／L，血小板<6×1010／L，紅細(xì)胞<2×1012／L，血紅蛋白<8．0g／dl的患者原則上不宜化療(3)患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4)在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(4．0版)≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。(5)必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須遵循化療的基本原則和要求。(6)化療的療效評(píng)價(jià)按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

其他治療血管介入治療介入消融：無(wú)水酒精消融射頻治療氬氦刀治療中醫(yī)治療免疫治療

血管介入治療化學(xué)消融治療若將NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門(mén)大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。中晚期：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案(順鉑+伊立替康)或IC方案(卡鉑+伊立替康)。T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(4．0版)≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物、一般性實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)等）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；慢性阻塞性肺病肺結(jié)核化療的適應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)體力狀況(performancestatus，PS)評(píng)分≤2分，重要臟器功T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。影像檢查：胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography／computedtomography，PET—CT)X-ray：肺癌最基本檢查方法化療的原則：(1)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分<60分或ECOGPS評(píng)分>2分的患者不宜進(jìn)行化療。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；內(nèi)鏡檢查：氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡；SCLC的化療，PS評(píng)分包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。(2)上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)：顏面部及雙上肢腫脹。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。引導(dǎo)穿刺活檢、LDCT（高危篩查）、薄層掃描、重建等。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；化療分類(lèi)：姑息化療、輔助化療和新輔助化療。預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。化療的適應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)體力狀況(performancestatus，PS)