限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性報告和表格

醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)院級別、類別：申請科室：負(fù)責(zé)人：申請日期：提交材料說明1.醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2.開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；3．該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；4．開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報告；6．其他需要說明的問題。

一、項目所在科室情況(一)科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)生護(hù)士技術(shù)人員合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌?二)主要工作人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間

（三）項目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)特長聯(lián)系電話電子郵箱從事該項目工作經(jīng)歷時間地點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注該項目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時間地點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學(xué)與科研情況)簡述：（四）項目主要人員簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱從事該技術(shù)項目工作經(jīng)歷時間地點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注參加該技術(shù)項目專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時間地點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學(xué)與科研情況)簡述注：如項目主要人員為多人,此頁可以多人填寫。二、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病區(qū)個獨立病床張年住院病人人其它場所情況（包括專用實驗室等）①名稱；平方米。②名稱；平方米。③名稱；平方米。④名稱；平方米?？偯娣e平方米設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備

三、相關(guān)輔助設(shè)施情況（只填寫有關(guān)內(nèi)容）手術(shù)室主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（１～３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限重癥監(jiān)護(hù)室主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（１～３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限醫(yī)學(xué)檢驗科主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（１～３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限影像檢查科名稱主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（１～３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限其它相關(guān)主要科室名稱主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員（１～３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限四、開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案、技術(shù)路線目的、意義實施方案技術(shù)路線五、該項目的基本概況（可另附頁）國內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用情況包括時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）適應(yīng)證禁忌證新技術(shù)新項目的診療常規(guī)及操作規(guī)范不良反應(yīng)及并發(fā)癥質(zhì)量控制措施療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（方法、療程、療效、費用等方面）風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案可預(yù)見的社會效益及經(jīng)濟效益

醫(yī)學(xué)倫理委員會意見：負(fù)責(zé)人