口腔外科學(xué)課件：第五章 種植外科

第五章種植外科

第一節(jié)概論

一．口腔種植學(xué)的發(fā)展史

口腔種植學(xué)

是近年發(fā)展起來的一門獨立的新興分支學(xué)科。主要包括種植外科、種植義齒修復(fù)、種植材料、種植力學(xué)及種植生物學(xué)等內(nèi)容。其中植入頜骨中起支持、固位作用的植入物成為口腔種植體(Oralimplant)也稱牙種植體(Dentalimplant)。包含種植外科涉及外科的內(nèi)容稱為種植外科（implantsurgery)

種植義齒修復(fù)口腔修復(fù)科

種植力學(xué)和種植生物學(xué)

種植材料口腔材料學(xué)等內(nèi)容。

古埃及——最早人們在出土的人類頜骨化石中發(fā)現(xiàn)鑲有寶石或黃金雕成牙體形狀的植入物，具體的應(yīng)用目的尚無從考證，但它卻成為了牙種植體的原始雛形。上世紀(jì)30年代—真正牙種植體歷史的開始

Formiggini：早期代表學(xué)者。由于他對牙種植體早期發(fā)展的貢獻(xiàn)和所取得的成就，被譽(yù)為現(xiàn)代口腔種植學(xué)的奠基人。由于當(dāng)時的臨床應(yīng)用明顯超前于基礎(chǔ)研究的發(fā)展速度，致臨床上出現(xiàn)了大量的問題，使尚處于十分幼稚的牙種植術(shù)轉(zhuǎn)入低谷。50年代中期瑞典科學(xué)家Branemark：引入了“骨結(jié)合”理論和提出規(guī)范的兩次法種植技術(shù)才使牙種植有了突破性的進(jìn)展，為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。Branemark在研究骨微循環(huán)的實驗中采用純鈦的顯微鏡觀察窗，意外的發(fā)現(xiàn)鈦與骨結(jié)合牢固，遂進(jìn)行了大量系統(tǒng)的基礎(chǔ)實驗研究。證實純鈦具有良好的生物相容性，提出了種植體的骨結(jié)合理論，并將其具體定義為“負(fù)載的種植體表面與周圍發(fā)育良好的骨組織之間在結(jié)構(gòu)和功能上的直接結(jié)合”。同時規(guī)范了嚴(yán)格的種植手術(shù)步驟和種植體實現(xiàn)骨結(jié)合的必要條件。1965年

Branemark正式推出種植系統(tǒng)-螺旋型骨結(jié)合式純鈦種植體系統(tǒng)，并報道了長達(dá)24年的臨床隨訪結(jié)果，種植體10年成功率下頜可達(dá)90%以上，上頜可達(dá)80%以上。由于該系統(tǒng)的可靠實驗基礎(chǔ)、較高的臨床成功率和長期的臨床隨訪資料，使骨結(jié)合理論于1982年在多倫多種植會議上得到公認(rèn)，種植步驟也由早期的一次法發(fā)展為成熟的兩次法?，F(xiàn)代

在骨結(jié)合理論的指導(dǎo)下，口腔種植學(xué)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，牙種植體系統(tǒng)層出不窮，其中有代表性的除Branemark種植系統(tǒng)外，還有Core-vent、ITI、IMZ、Astra-Tech、Friadent、Lifecore、Paragon、Steri-Oss、Camlog等系統(tǒng)，形成了獨立的種植外科體系及其理論，并隨著學(xué)科的發(fā)展被不斷地完善。

我國種植義齒的發(fā)展特點：起步晚、起點高、發(fā)展快

1980年起始被列入高等醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生部規(guī)劃教材內(nèi)容之中。1995年首次種植義齒研討會在珠海召開，成立了全國口腔種植義齒協(xié)作組，為口腔種植健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2002年成立了中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔種植專業(yè)委員會。每年一次北京國際口腔種植學(xué)術(shù)大會。

種植義齒的優(yōu)缺點

1、優(yōu)點：種植義齒的支持、固位和穩(wěn)定功能好。由于咬合力通過種植體直接傳導(dǎo)至頜骨內(nèi)，防止了頜骨萎縮吸收，且能承受較大的咬合力咀嚼效率明顯提高。種植義齒類似天然牙齒狀態(tài)，通常條件下，絕大多數(shù)患者都能獲得美觀的修復(fù)效果。由于種植義齒固位好無基托或基托面積較小，具有良好的舒適性。種植義齒避免了固定義齒修復(fù)制備鄰牙時要損傷其表面層及其可能發(fā)生的不良后果和給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)。有些無法采用常規(guī)修復(fù)的患者如牙槽嵴過低、游離端缺失等，可通過種植修復(fù)獲得良好效果。2、缺點：種植牙整個治療時間比較長，一般需要3-6月的時間。種植牙由于材料和工藝要求較高，所以價格昂貴。種植牙作為一項手術(shù)，對醫(yī)生要求較高。學(xué)科范疇生物相容社會問題基本理論種植器材技術(shù)工程臨床過程種植外科系統(tǒng)重建生物力學(xué)生物封閉界面理論種植心理種植修復(fù)種植倫理使用護(hù)理資源配置市場利益福利保險工程標(biāo)準(zhǔn)制造工程器官理論復(fù)雜性口腔種植學(xué)概論發(fā)展趨勢基礎(chǔ)理論系統(tǒng)化趨勢牙頜系統(tǒng)重建基礎(chǔ)、工程、應(yīng)用聯(lián)動口腔功能衛(wèi)生習(xí)慣心理行為聯(lián)合治療新型臨床技術(shù)新型種植體口腔種植學(xué)概論如何學(xué)習(xí)口腔種植學(xué)學(xué)習(xí)的層次臨床應(yīng)用基礎(chǔ)研究系統(tǒng)集成知識構(gòu)成預(yù)備知識口腔種植學(xué)概論知識構(gòu)成科學(xué)技術(shù)工程復(fù)雜性科學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程種植材料材料科學(xué)臨床技術(shù)生命科學(xué)口腔醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人工器官公共衛(wèi)生社會醫(yī)學(xué)制造工程社會預(yù)備知識口腔醫(yī)學(xué)生命科學(xué)生物材料生物醫(yī)學(xué)工程社會醫(yī)學(xué)如何學(xué)習(xí)口腔種植學(xué)第一節(jié)概論

二．

口腔種植體分類

牙種植體

指為了支持義齒修復(fù)的上部結(jié)構(gòu)，用外科手段在上頜或下頜頜骨內(nèi)或頜骨表面上植入人工材料設(shè)計的裝置。

按照種植體植入的部位分為：

骨內(nèi)種植體、骨膜下種植體、粘膜內(nèi)種植體牙內(nèi)骨內(nèi)種植體、穿下頜種植體、下頜支支架種植體

第一節(jié)概論

按照種植體形狀分為：

葉狀、螺旋型、筒狀、柱狀及根形按手術(shù)方式：一段式(非埋入式）兩段式（埋入式）

Core-Vent鈦合金種植體葉狀種植體

骨膜下種植體一期兩段式ITI種植體種植體的材料要滿足生物相容性和良好的生物力學(xué)目前分為以下幾類：1.金屬類

優(yōu)勢是機(jī)械性能好，目前應(yīng)用最廣泛。2.陶瓷類

優(yōu)點：

生物相容性好，多數(shù)具有引導(dǎo)成骨作用。

缺點：

機(jī)械強(qiáng)度差、脆性大、加工性能不好。3.碳素材料

4.高分子材料

將來可能有前途。

5.復(fù)合材料

三、種植材料表面處理表面處理是指用機(jī)械和化學(xué)方法使種植體表面疏松、粗糙化，從而具有更好的生物黏附力、表面張力、表面親水性、骨組織親和力和適宜的電勢能。目前種植表面處理主要有如下四種類型：1、種植體表面加成法

2、種植體表面減少法

3、種植體表面轟擊法：

直接轟擊種植體表面使其粗糙化，如電子束熱處理、激光處理和離子注入法等。4、種植體表面氧化法：用電化學(xué)氧化處理增加種植體表面氧化層的厚度。從地形形貌到化學(xué)改性大顆粒大顆粒和小顆粒1974-TPS1994-SLA?種植體表面形貌改進(jìn)分子2006-SLActive種植體表面化學(xué)活性改進(jìn)SLA?1疏水性SLActive(親水性)血液能夠更深的進(jìn)入表面的腔隙中2親水性親水性的表面允許血液更有效的覆蓋種植體表面液體/血液浸潤

SLActive（活性親水SLA)

SLA

化學(xué)活性=有吸附力的表面

化學(xué)活性吸附血液和蛋白質(zhì)到種植體的微孔內(nèi)，開始骨結(jié)合不同表面技術(shù)處理的意義

更短的愈合時間

SLActive(活性親水SLA)表面

3-4周SLA表面

6-8周表面形貌親水活性特點已經(jīng)證實的SLA表面形貌的可靠性

親水性特點提供了更大的實際可接觸面積

化學(xué)活性促進(jìn)了更快的骨結(jié)合結(jié)果? 促進(jìn)了全面愈合? 更早的繼發(fā)穩(wěn)定性? 去除了穩(wěn)定性低谷對牙醫(yī)和病人的好處?更高的安全性?降低了愈合時間?更高的治療預(yù)期活性親水SLA表面獨有的特點和益處

種植體發(fā)展階段第一代——以“組織”形式出現(xiàn)不能實施咀嚼功能第二代——功能仿真系統(tǒng)第三代——參與機(jī)體交換的有機(jī)系統(tǒng)四、種植外科手術(shù)器械

（一）第一期種植體植入術(shù)器械

1．種植機(jī)控制主機(jī)、馬達(dá)和機(jī)頭三部分組成。2．鈦質(zhì)種植工具：深度尺、鈦鑷3．鉆頭：球鉆、先鋒鉆、擴(kuò)孔鉆螺紋成形鉆、頸部成形鉆4．種植體連接器及螺絲扳手（二）第二期將愈合基臺連接到種植體上的器械。

ITISurgicalcassette第二節(jié)口腔種植的生物學(xué)基礎(chǔ)一．種植體與骨組織間的界面

（一）纖維－骨性結(jié)合

指種植體與骨組織間存在著一層非礦化的組織。從病理學(xué)上說，是一種異物反應(yīng)。

（二）骨結(jié)合（osseointegration）

在光鏡下埋植的種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外結(jié)締組織等。

骨生長與骨結(jié)合方式鈣化成骨期纖維機(jī)化期死骨吸收期纖維包囊纖維骨整合骨整合功能期無應(yīng)力干擾最小骨損傷良好生長環(huán)境界面應(yīng)力<齒槽骨吸收應(yīng)力愈合期動態(tài)骨活動期種植體組織界面是一個動態(tài)過程纖維包膜纖維骨整合骨整合完全骨化骨化不全骨化不良種植牙的生物相容性問題二．種植體與牙齦軟組織間的界面齦界面：牙齦組織與種植體接觸形成的界面袖口（cuff）：上皮細(xì)胞粘附在種植體表面形成生物學(xué)封閉。種植體的成功和牙齦封閉的質(zhì)量有直接關(guān)系。

種植體軟組織界面基底膜無定型膠狀物膠原纖粘連蛋白氨基葡聚糖半橋粒種植體上皮連接閉鎖小帶（ZO）粘著小帶（ZA）橋粒（D）微絨毛（MV）連接復(fù)合體半橋粒

半橋粒通過細(xì)胞膜上的膜蛋白─整連蛋白)將上皮細(xì)胞固著在基底膜上，中間纖維不是穿過而是終止于半橋粒的致密斑內(nèi)。種植牙的生物相容性問題生物封閉區(qū)的結(jié)構(gòu)上皮纖維結(jié)締組織骨種植牙的生物相容性問題影響種植體骨性結(jié)合界面形成的因素

⑴手術(shù)創(chuàng)傷⑵患者自身條件差⑶種植體材料的生物相容性差⑷種植體外形設(shè)計不合理⑸種植體的應(yīng)力分布不合理⑹種植體早期過度負(fù)載

種植生物力學(xué)的體系結(jié)構(gòu)

生物力學(xué)連續(xù)介質(zhì)力學(xué)材料力學(xué)理論力學(xué)基礎(chǔ)力學(xué)修復(fù)力學(xué)界面力學(xué)植體力學(xué)牙頜系統(tǒng)生物學(xué)咀嚼力學(xué)數(shù)值計算實驗研究理論分析牙頜系統(tǒng)生物力學(xué)種植生物系統(tǒng)種植的生物力學(xué)系統(tǒng)學(xué)方法生物學(xué)方法第三節(jié)種植外科的應(yīng)用解剖一、缺牙后牙槽突的改變

牙槽骨變窄、變薄，高度減低，上頜往上內(nèi)吸收，下頜骨往下外吸收

（一）

形態(tài)學(xué)分類

Lekholm和Zarb分類：

A級：大部分牙槽嵴尚存；

B級：發(fā)生中等程度牙槽嵴吸收；

C級：發(fā)生明顯的牙槽嵴吸收，僅基底骨尚存；

D級：基底骨已開始吸收；

E級：基底骨已發(fā)生重度吸收。

二．

牙槽嵴萎縮的分類（二）骨的質(zhì)量分類根據(jù)骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)間的比例關(guān)系及骨松質(zhì)疏密度，將頜骨的質(zhì)量分為四個級別：1級：頜骨幾乎完全由均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成

2級：厚層密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨

3級：薄層密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨

4級：薄層密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨

下頜骨骨質(zhì)較致密，且有上下皮質(zhì)骨，種植體早期固位好。兩頦孔之間骨質(zhì)較多，種植手術(shù)不會損傷下牙槽神經(jīng)，此處為種植安全區(qū)。

下頜種植需注意的解剖結(jié)構(gòu)是下頜管和頦孔。三、下頜骨種植的應(yīng)用解剖

在前牙區(qū)，牙槽嵴至鼻底間的骨量范圍較大，骨質(zhì)較厚；在尖牙區(qū)，鼻腔與上頜竇之間有較充足的骨段，均被視為種植的安全區(qū)。上前牙種植時要注意唇側(cè)的骨量，因牙槽嵴的唇側(cè)骨壁較薄，有唇側(cè)旁穿的危險。后牙區(qū)注意上頜竇

四、上頜骨種植的應(yīng)用解剖第四節(jié)口腔種植手術(shù)

（一）

適應(yīng)證

一個或多個牙缺失；磨牙或游離端缺失全部缺牙的患者；活動義齒固位差、無功能對義齒的修復(fù)要求高

足夠高度及寬度的健康骨質(zhì)粘膜健康，附著齦厚度足夠頜骨及顱面缺損

第四節(jié)口腔種植手術(shù)（二）禁忌證

1．全身情況差或嚴(yán)重系統(tǒng)疾病2．糖尿病未控制，血糖過高。

3．口腔內(nèi)有急慢性炎癥。

4．口腔或頜骨內(nèi)有良惡性腫瘤者。

5．某些骨疾病6．嚴(yán)重習(xí)慣性磨牙癥。

7．口腔衛(wèi)生差者。

8．精神病患者。

（三）治療程序

以兩段式為例：

1.第一期手術(shù)

2.第二期手術(shù)

3.復(fù)診

（1）手術(shù)的微創(chuàng)性：冰水冷卻，溫度<47度（2）牙種植體表面無污染：細(xì)菌污染、脂類及異種蛋白污染、異種金屬元素的污染。（3）牙種植體的早期穩(wěn)定性：

扭力矩大于35N.cm(四)種植體植入的基本原則

（4）種植體愈合的無干擾性：口腔微生物環(huán)境、過早咬合力（5）受植區(qū)的要求：種植體周圍骨質(zhì)應(yīng)健康且厚度≥1.5mm，種植體間≥

2mm，種植體與鄰牙之間距離≥

2mm。一般種植體的長度≥

8-10mm。要求盡量保留牙齦組織，尤其是附著齦。

(四)種植體植入的基本原則

臨床檢查

（1）全身情況檢查排除全身禁忌證。

（2）口腔檢查

對患者的口腔檢查是種植門診的基本檢查，主要檢查①口腔粘膜、牙齦情況；②余留牙的穩(wěn)固情況；③余留牙槽嵴形態(tài)（高度、厚度及倒凹）；④頜位關(guān)系；⑤口腔衛(wèi)生等。

（五）術(shù)前準(zhǔn)備X線檢查

根據(jù)不同情況可選用曲面斷層片、牙片，有條件時也可選用CT檢查。主要觀察以下情況：

⑴頜骨病變：排除頜骨炎癥、腫瘤等病變

⑵頜骨的大小及形態(tài)。

⑶頜骨的密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比例。

⑷頜骨解剖結(jié)構(gòu)：上頜竇、鼻腔底、下頜管、頦孔等結(jié)構(gòu)的位置。

⑸鄰牙的牙周和牙根情況

（五）術(shù)前準(zhǔn)備CT+CAD基本與常規(guī)拔牙，局部浸潤或阻滯麻醉游離腓骨或髂骨移植需全麻插管

（六）麻醉及體位常規(guī)延期種植即刻延期種植（拔牙后6周）即刻種植第五節(jié)種植區(qū)骨量不足的處理

GBR下牙槽神經(jīng)解剖移位上頜竇底提升：開窗法（高度<3mm,沖頂法（高度>5mm）牽張成骨：增加高度骨擠壓、骨劈開、頦部、外斜線及髂骨游離植骨

引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)（GBR)

采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織與骨之間人為的豎起一道生物屏障，可阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，確保成骨過程最終實現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)。20世紀(jì)80年代末引入種植外科，成為現(xiàn)代種植外科的最為重要的技術(shù)之一。

骨擠壓技術(shù)和骨劈開術(shù)

1、骨擠壓技術(shù)主要是在術(shù)區(qū)骨密度較低時應(yīng)用的一種外科解決方法，以專門的手用骨擠壓器械，逐級擴(kuò)孔，可以取代常規(guī)技術(shù)進(jìn)行種植窩的預(yù)備。

2、骨劈開技術(shù)當(dāng)術(shù)區(qū)牙槽嵴寬度不足，骨質(zhì)密度高，在除去刃狀骨嵴后，牙槽骨密度仍足以植入一定長度種植體時，使用專門的劈開器械將牙槽嵴從中間劈開，形成完整的頰、舌側(cè)皮質(zhì)骨板，將種植體植入劈開的間隙內(nèi)，而骨和種植體之間的間隙則移植骨材料。

口腔種植的牙槽嵴擴(kuò)增技術(shù)

解決骨高度不足的方法（1）Onlay植骨即外置式植骨。（2）Inlay植骨即內(nèi)置式