胸痛的鑒別診斷與診治流程課件整理

胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的鑒別診斷與診治流程胸痛的鑒別診斷與診治流程馬文敏解放軍306醫(yī)院干部病房病因口多見(jiàn)至少有30種疾病口胸痛或胸部不適占急診20%-30%。口急診:>50%心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭H)口門診:穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患口其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病11/15/2020一農(nóng)村教育存在的問(wèn)題及原因1.農(nóng)村學(xué)校生源逐年減少隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷增長(zhǎng)，廣大農(nóng)民在國(guó)家惠農(nóng)政策的激勵(lì)下，生活日漸富裕起來(lái)，而富裕起來(lái)的農(nóng)村家庭為了使僅有的一個(gè)孩子能有一個(gè)良好的教育環(huán)境，越來(lái)越多的家長(zhǎng)把孩子送進(jìn)城鎮(zhèn)讀書(shū)，這是現(xiàn)在農(nóng)村生源嚴(yán)重不足的主要原因之一。隨著農(nóng)民在土地上的收益越來(lái)越少，很多的農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工已不是新鮮事，它已成為我國(guó)城市化進(jìn)程中的一股主要力量，這一部分孩子跟隨父母打工融進(jìn)城市，也是造成一些農(nóng)村學(xué)校的生源急劇下降的原因。部分家長(zhǎng)教育觀念的落后，部分家長(zhǎng)，尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)的家長(zhǎng)關(guān)心的不是學(xué)生的成績(jī)，而是學(xué)生能不能盡早替家里分擔(dān)經(jīng)濟(jì)上的困難，這也是一方面的原因。農(nóng)村教育原本落后，在校生銳減后公用經(jīng)費(fèi)投入減少進(jìn)一步拉大城鄉(xiāng)教育差距，從而導(dǎo)致更多的農(nóng)村學(xué)生涌向城市求學(xué)，形成惡性循環(huán)。2.師資力量薄弱目前農(nóng)村師資隊(duì)伍呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是上世紀(jì)70-80年代由民辦轉(zhuǎn)為公辦的，現(xiàn)在都已五十歲左右，許多學(xué)校四十五歲以上教師占總數(shù)的70%以上；二是任語(yǔ)文、數(shù)學(xué)課目的教師占到全校教師總數(shù)的80%，音體美、英語(yǔ)教師十分缺乏；三是近年來(lái)畢業(yè)的一批具有本、?？茖W(xué)歷的新教師，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)尚有待積累，而由于編制限制，部分人進(jìn)不了教師隊(duì)伍，少數(shù)即使進(jìn)了農(nóng)村學(xué)校，往往也難扎根，通常是干了幾年，在教學(xué)上比較成熟了，就設(shè)法離開(kāi)農(nóng)村學(xué)校；四是骨干教師、學(xué)科帶頭人流失嚴(yán)重，有的學(xué)校已經(jīng)沒(méi)有骨干教師和學(xué)科帶頭人。造成這種狀況，一方面是因?yàn)槌菂^(qū)學(xué)校待遇高，教師要求調(diào)往城區(qū)；另一方面，只要是在教學(xué)上有閃光點(diǎn)的教師，城區(qū)學(xué)校都會(huì)想方設(shè)法來(lái)“挖”走。最主要的原因是受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，由于農(nóng)村環(huán)境及生活條件較差，不能吸引、留住優(yōu)秀人才。3.農(nóng)村學(xué)校硬件設(shè)施落后與城市相比，農(nóng)村學(xué)校教學(xué)設(shè)施陳舊，教學(xué)設(shè)備缺乏，嚴(yán)重地限制了教師教學(xué)，從而影響教學(xué)質(zhì)量，阻礙學(xué)生拓展知識(shí)面。農(nóng)村學(xué)校圖書(shū)陳舊，試驗(yàn)、電教儀器不完備，多媒體設(shè)備缺乏，學(xué)生計(jì)算機(jī)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城區(qū)學(xué)校，農(nóng)村小學(xué)計(jì)算機(jī)和多媒體教學(xué)設(shè)備更為不足。有些學(xué)校，雖然配備了少量多媒體教學(xué)儀器，但由于缺少必要的維護(hù)和儀器的落后，不少課程都無(wú)法保證教學(xué)任務(wù)的完成，所謂現(xiàn)代化的教育設(shè)施成了擺設(shè)。4.學(xué)生素質(zhì)參差不齊學(xué)校方面，在農(nóng)村，學(xué)校教學(xué)設(shè)施陳陋、不能滿足教學(xué)要求。比如像物理化學(xué)這樣的課程，要做很多實(shí)驗(yàn)，但很多學(xué)校，不能完全滿足這些需求，很多的功課只能靠聽(tīng)老師講，自己很難獨(dú)立地動(dòng)手操作。家庭方面。由于農(nóng)村許多家長(zhǎng)文化水平低，教育方法簡(jiǎn)單、粗暴，對(duì)子女的過(guò)錯(cuò)、學(xué)習(xí)成績(jī)不理想，不是打就是罵，不尊重孩子的人格，這種“高壓”，造成孩子的心理畸形。雙親都外出打工，而把孩子留給爺爺奶奶或其他親屬撫養(yǎng)，這就造成了留守兒童。大多數(shù)爺爺奶奶非常溺愛(ài)自己的孫子孫女。最多照料他們的衣食生活。對(duì)于學(xué)習(xí)及道德品格上的教育可以說(shuō)是一項(xiàng)空白。5.輟學(xué)之風(fēng)抬頭有社會(huì)學(xué)家指出：“在一些地方已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的因教致貧、因教返貧現(xiàn)象。某省的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，由于教育因素返貧的農(nóng)戶，占返貧總數(shù)的50%?！鞭r(nóng)民寄希望于教育使他們的子女另尋出路的想法靠不住了，于是“輟學(xué)”之風(fēng)抬頭。二解決農(nóng)村教育問(wèn)題的對(duì)策1.加大政府教育經(jīng)費(fèi)的投入力度，社會(huì)多方籌措經(jīng)費(fèi)要樹(shù)立城鄉(xiāng)整體教育觀念，在教育政策上向農(nóng)村傾斜，加快農(nóng)村教育發(fā)展速度，規(guī)范農(nóng)村教育體制。對(duì)此，從中央到地方的各級(jí)政府應(yīng)該齊抓共管，中央、?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）、地（市）和縣級(jí)政府要將農(nóng)村教育經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并統(tǒng)一直接撥到縣級(jí)教育行政部門。同時(shí)，還要通過(guò)廣泛吸收社會(huì)資金，將所籌得的資金全部用于農(nóng)村教育的發(fā)展。此外，要建立農(nóng)村教育經(jīng)費(fèi)的監(jiān)督保障機(jī)制，實(shí)行農(nóng)村教育經(jīng)費(fèi)財(cái)務(wù)公開(kāi)制度。要在確保農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)投入的同時(shí)，各級(jí)政府也要增加對(duì)農(nóng)村職業(yè)教育、成人教育的經(jīng)費(fèi)投入，使其能夠健康發(fā)展。2.加強(qiáng)農(nóng)村教師隊(duì)伍建設(shè)，逐步提高教育隊(duì)伍整體素質(zhì)農(nóng)村教師是農(nóng)村教育改革與發(fā)展的基本力量。建設(shè)好一支高素質(zhì)的農(nóng)村教師隊(duì)伍，直接關(guān)系到農(nóng)村教育質(zhì)量和水平的提高。要使農(nóng)村教師隊(duì)伍穩(wěn)定，整體素質(zhì)提高，必須解放思想，加大力度增加農(nóng)村教師的山區(qū)補(bǔ)貼額。只有這樣才能激勵(lì)農(nóng)村教師扎根農(nóng)村，解決農(nóng)村教師隊(duì)伍流失嚴(yán)重的問(wèn)題。另一方面要制定科學(xué)的教學(xué)評(píng)價(jià)體系。大量的農(nóng)村教師流失，而留在農(nóng)村繼續(xù)任職的教師隊(duì)伍在素質(zhì)、水平、學(xué)歷、師德等方面暴露出來(lái)的問(wèn)題日益嚴(yán)重。要促進(jìn)農(nóng)村教育的發(fā)展，除了要切實(shí)提高農(nóng)村教師的物質(zhì)待遇以外，還應(yīng)注重農(nóng)村教師自身素質(zhì)的問(wèn)題。要解決這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)采取公平、公正、公開(kāi)的原則，制定科學(xué)的農(nóng)村教師的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，對(duì)于師德好、教學(xué)質(zhì)量高的教師應(yīng)予以重獎(jiǎng)，對(duì)于評(píng)價(jià)不合格的農(nóng)村教師，應(yīng)清除出農(nóng)村教師隊(duì)伍。3.使用鄉(xiāng)土教材，開(kāi)設(shè)部分農(nóng)村職業(yè)教育的課程應(yīng)該在農(nóng)村的義務(wù)教育階段加入有當(dāng)?shù)靥厣霓r(nóng)村職業(yè)課程。如在山區(qū)農(nóng)村可安排種植類、畜牧獸醫(yī)類的課程，在沿海地區(qū)可安排海產(chǎn)養(yǎng)殖類的課程。這樣，即可以培訓(xùn)回鄉(xiāng)從事農(nóng)業(yè)的學(xué)生的一技之長(zhǎng)，又不會(huì)耽誤可升學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)。教材應(yīng)采用在地方長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)推廣、有經(jīng)驗(yàn)的農(nóng)技員或從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的土專家編寫(xiě)的教材，教材應(yīng)該通俗易懂、簡(jiǎn)便易行，即可以滿足農(nóng)村孩子對(duì)農(nóng)業(yè)事務(wù)了解的渴求心理，又可以讓農(nóng)村孩子學(xué)有一技之長(zhǎng)。4.大力發(fā)展面向農(nóng)村的高等職業(yè)教育高職面向農(nóng)村必須在招生方面有優(yōu)惠、特殊政策，優(yōu)先錄取農(nóng)村考生。解決農(nóng)村問(wèn)題關(guān)鍵是解決農(nóng)村城市化問(wèn)題，其中，農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移是核心問(wèn)題。有計(jì)劃、有重點(diǎn)、分步驟開(kāi)展農(nóng)村人力轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，開(kāi)發(fā)相關(guān)課程和教材，研究制定科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，增加資金投入，委實(shí)任重而道遠(yuǎn)。各級(jí)政府教育、農(nóng)業(yè)部門對(duì)農(nóng)村人口轉(zhuǎn)崗、轉(zhuǎn)移就業(yè)培訓(xùn)應(yīng)給予高度重視。孫淑芳（1965-），女，河南洛陽(yáng)人，中共三門峽市委黨校講師，研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)。愉悅和諧的課堂教學(xué)環(huán)境是啟迪學(xué)生思維、開(kāi)發(fā)學(xué)生智力、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的重要前提和關(guān)鍵。在和諧愉悅的課堂氛圍中，孩子的思維處于積極的狀態(tài)，情緒是高漲的，思維是活躍的。學(xué)生在和諧的課堂中，和諧的教育下，才能獲得全面的發(fā)展。那么，如何創(chuàng)建和諧的課堂環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的數(shù)學(xué)興趣呢？一、建立和諧的師生關(guān)系，使學(xué)生樂(lè)于學(xué)習(xí)和諧的師生關(guān)系是師生互敬互愛(ài)，特別是老師對(duì)學(xué)生人格的尊重。當(dāng)學(xué)生人格得到尊重時(shí)，其內(nèi)心產(chǎn)生一種積極的心態(tài)，他就會(huì)以飽滿的熱情、百倍的信心，主動(dòng)投入到學(xué)習(xí)中去。由此可見(jiàn)，真誠(chéng)地對(duì)待學(xué)生，用信心和關(guān)愛(ài)去點(diǎn)燃學(xué)生心中的希望，體驗(yàn)學(xué)生在生活和學(xué)習(xí)中遇到的困難，及時(shí)給學(xué)生以關(guān)心、幫助、鼓勵(lì)和啟迪，引導(dǎo)學(xué)生積極參與到學(xué)習(xí)中來(lái)，使孩子消除對(duì)老師的恐懼心理，主動(dòng)與老師親近，樂(lè)于向老師表達(dá)自己的心聲。就會(huì)使教師教的輕松，學(xué)生學(xué)的愉快。讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主人。二、創(chuàng)設(shè)良好的情境，營(yíng)造和諧的課堂氣氛陶行知說(shuō)過(guò)：“惟獨(dú)從心里發(fā)出來(lái)的，才能達(dá)到心的深處?！睂W(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容感興趣，才會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的求知欲望，自動(dòng)地調(diào)動(dòng)全部感官，積極主動(dòng)地參與教與學(xué)的全過(guò)程。為此，在教學(xué)中教師要善于創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，創(chuàng)建自由、寬松、融洽的課堂氣氛是喚起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣并促其主動(dòng)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。例如：我在教學(xué)“有余數(shù)除法”時(shí)，上課一開(kāi)始，課件出示20個(gè)按紅、黃、藍(lán)、綠、四種顏色排列的氣球，接著告訴學(xué)生只要你報(bào)出第幾個(gè)，老師就馬上告訴你，它是什么顏色。學(xué)生將信將疑，有報(bào)100的，有報(bào)859的……我次次猜中，這時(shí)，不服氣的于朋同學(xué)一下子報(bào)出了105769是什么顏色？我立即告訴他是紅色。全班學(xué)生議論紛紛，一下子產(chǎn)生了濃濃的好奇心：“到底為什么呢？”。這時(shí)，教師告訴大家，學(xué)習(xí)了“有余數(shù)除法”，你們就會(huì)知道其中的奧秘了。這樣學(xué)生整堂課都懷著極大的興趣投入了學(xué)習(xí)。三、創(chuàng)設(shè)合作討論的空間，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與組織學(xué)生合作討論有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展。學(xué)生在小組交流、合作探索中體驗(yàn)到的不僅僅是對(duì)知識(shí)的感知，更是同學(xué)之間情感的交流，思維火花的碰撞。如：教學(xué)《商的近似值》時(shí)，學(xué)生在嘗試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)除不盡，就有學(xué)生提出這樣一個(gè)問(wèn)題：“老師，除不盡該怎么辦？”我沒(méi)有直接回答，而是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行小組討論：在計(jì)算錢數(shù)時(shí)，最小的人民幣單位是什么？可以保留幾位小數(shù)？現(xiàn)在“分”不太常用了，應(yīng)該保留幾位小數(shù)？結(jié)果得出：根據(jù)題目的實(shí)際需要保留小數(shù)位數(shù)。隨著討論的深化，有的學(xué)生又提出：如果商要保留兩位小數(shù)，應(yīng)該除到小數(shù)哪一位上呢？這時(shí)學(xué)生的討論更加激烈，有的提出除到小數(shù)第二位，有的提出除到小數(shù)第三位，還有的提出商的位數(shù)越多越好。這些問(wèn)題的創(chuàng)設(shè)。吸引同學(xué)們的注意力，激發(fā)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的積極性，在這樣的討論過(guò)程中，使學(xué)生自始自終主動(dòng)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主人，而且也培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考，敢于爭(zhēng)論，善于表達(dá)的能力。四、激勵(lì)性評(píng)價(jià)，讓學(xué)生體驗(yàn)成功的快樂(lè)成功感是學(xué)習(xí)中非常寶貴的情感體驗(yàn)。沒(méi)有什么東西比成功更能鼓起學(xué)生進(jìn)一步追求成功的努力，這種成功與快樂(lè)的體驗(yàn)?zāi)茏寣W(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣，這種興趣會(huì)激勵(lì)學(xué)生自主地去學(xué)習(xí)，以獲取反復(fù)的成功。因此，教師適宜的激勵(lì)性評(píng)價(jià)有利于學(xué)生的成長(zhǎng)和發(fā)展，特別是及時(shí)的肯定、贊許、表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。讓學(xué)生在獲得知識(shí)的探索過(guò)程中體驗(yàn)成功的愉悅。在日常生活和教學(xué)中，我總是堅(jiān)持用欣賞的眼光看每一個(gè)孩子，用賞識(shí)的語(yǔ)言和情感調(diào)動(dòng)孩子潛在的能力和學(xué)習(xí)熱情：“你又進(jìn)步了！”“你的回答真棒！”“這個(gè)問(wèn)題只有你想到了！”……一句贊美的語(yǔ)言、一個(gè)肯定的微笑，一個(gè)贊許的眼神，一個(gè)充滿愛(ài)意的撫摸，都將是一次心靈的對(duì)話，不僅給孩子愉悅的心理享受，也激發(fā)了孩子的學(xué)習(xí)熱情。課堂是教學(xué)的主陣地，教師只有在教學(xué)中創(chuàng)設(shè)愉悅、和諧的教學(xué)環(huán)境，才能引導(dǎo)學(xué)生探索性地學(xué)習(xí)，使每個(gè)學(xué)生在快樂(lè)中學(xué)習(xí)，在快樂(lè)中成長(zhǎng)，不僅學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的方法，而且培養(yǎng)學(xué)生陽(yáng)光健康的心理品質(zhì)，讓學(xué)生體驗(yàn)到參與其中的“樂(lè)”，使每個(gè)學(xué)生“自我”都得到健康的發(fā)展。胸痛的鑒別診斷與診治流程馬文敏解放軍306醫(yī)院干部病房病因口多見(jiàn)至少有30種疾病口胸痛或胸部不適占急診20%-30%。口急診:>50%心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭H)口門診:穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患口其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病11/15/2020流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生急救調(diào)度中救護(hù)車急診室((%)心(%)(%)%)心源性206069骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病56精神疾患11558其他1619182611/15/2020重要性危及生命的胸痛口急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛(UA)急性ST段抬高的心梗(STEMI)非ST段抬高的心梗(NSTEMT)口肺栓塞(PE)口急性主動(dòng)脈夾層口(氣胸)11/15/2020如何命中目標(biāo)口直覺(jué)口重點(diǎn)排除口逐一掃描口猜測(cè)11/15/20205確定與排除明確病例特點(diǎn)特征口部位、范圍口性質(zhì)、放散口時(shí)間(發(fā)作和持續(xù))口誘因、加重及緩解因素口規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹口與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系口既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理11/15/2020確定與排除查體口皮膚:皮膚蒼白、發(fā)汗口心肺:呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音一口血管:頸靜脈怒張、脈搏口神經(jīng)系統(tǒng):運(yùn)動(dòng)異常。11/15/2020確定與排除重要的輔助檢查口必查:心電圖、胸片口有目的:B超、CT(高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影)、MRr11/15/2020確定與排除重要的輔助檢驗(yàn)口心肌酶及標(biāo)記物(注意時(shí)間特征)肌紅蛋白(3-6hr除外心肌梗死)肌鈣蛋白及cK-MB(>7hr陰性預(yù)測(cè)性高,TnT與Tn對(duì)診斷AM工的特異性與敏感性較高)口血常規(guī)及血型口凝血功能11/15/2020確定與排除口建立重點(diǎn)排除疾病組