基于循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)SabistonTextbookofSurgery當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)臨床應(yīng)用先天性腹壁缺損腸狹窄靜脈營養(yǎng)患兒發(fā)育生長WilmoreDW,DudrickSJetalwithclinicaloutcomeevidenceforababygrowthwaspublishedonJAMA1968;203:860-864.當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)“破冰”之作：1991年NewEngJMedVAclinicaltrialgroup:TPNvs5%GNSG-I,lungcancer隨機(jī)對照研究(RCT)無營養(yǎng)不良的用TPN組的感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組2.有營養(yǎng)不良的患者減少了非感染并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)論：有營養(yǎng)不良的患者接受TPN獲益無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)隨機(jī)對照試驗(yàn):并發(fā)癥和死亡率1710例，27個(gè)關(guān)于并發(fā)癥和3250例，30個(gè)關(guān)于死亡率的隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析

神經(jīng)科，消化科，肝病，惡性腫瘤，老年人，腹部手術(shù)，骨科，重癥，燒傷

包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位

口服腸內(nèi)營養(yǎng)或管飼并發(fā)癥28%vs.46%1)感染24%vs.44%2)死亡率17%vs.24%1)1)P<0.001;2)10RCTsonlyStrattonRJ,GreenCJ,EliaM.Disease-relatedmalnutrition.CABIPublishing2003當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)二十一世紀(jì)后臨床發(fā)現(xiàn)新問題2005年大約1600000患者接受PN160000患者接受EN發(fā)現(xiàn)新問題：某些城市大醫(yī)院手術(shù)后所有患者均用PN或PN+EN如何解決問題:有沒有工具(Tool)可用？

ESPEN2002：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者-需要營養(yǎng)支持

商業(yè)（營養(yǎng)用藥）數(shù)據(jù)庫資料推算當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)營養(yǎng)不良(Malnutrition):因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足（Undernutrition）：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NutritionalRisk）：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局營養(yǎng)評定（NutritionalAssessment)

由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念與定義H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)什么是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-由于營養(yǎng)的因素，影響患者的結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率生存率和死亡率平均住院日(LOS)治療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)一項(xiàng)完整的營養(yǎng)評估需要結(jié)合客觀和主觀參數(shù)，但是

沒有任何一個(gè)參數(shù)可以獨(dú)立地全面評估所有患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)篩查當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)營養(yǎng)篩查與平日的體重相比，6個(gè)月內(nèi)體重自然增減≥10%或1個(gè)月≥5%經(jīng)口攝入不足Barrocasetal.JAmDietAssoc1995;95:647-648.當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查病史及飲食史采集體格檢查人體測量及人體成分測定生化及實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)ＳＧＡ(subjectiveglobalassessment)

主要基于病史(包括體重改變,飲食攝入改變,持續(xù)兩周以來的消化道癥狀)和體檢(體表脂肪組織的喪失,肌肉消耗,踝關(guān)節(jié)和骶骨水腫、腹水)的結(jié)果SGA已作為營養(yǎng)評測理想的方法,并有助于預(yù)測不同群體病人的并發(fā)癥SGA與一系列客觀指標(biāo),感染發(fā)生率，住院日長短,以及生活質(zhì)量相關(guān)，并有較高可重復(fù)性缺點(diǎn)：SGA對短期住院病人營養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性AllanS.Detsky,JohnR.Mclaughlin,JeffreyP.Baker.WhatissubjectiveglobalassessmentofNutritionalStatus?JPEN,1987,11(1)8-13.

2008年ASPEN指南推薦；2009ESPEN指南腸外危重癥推薦當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)12當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)結(jié)果判斷綜合評定：Ａ級營養(yǎng)正常Ｂ級輕度或中度的營養(yǎng)不良Ｃ級嚴(yán)重營養(yǎng)不良當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)MUST(MalnutritionalUniversalScreeningTool)14體重指數(shù)<18.5總淋巴細(xì)胞數(shù)量血漿白蛋白<30g/LSGAC級急重癥術(shù)前患者當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)15當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的比較UrsulaG,Comparisonoftoolsfornutritionalassessmentand

screeningathospitaladmission:Apopulationstudy,ClinicalNutrition(2006)25,409–417當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)NRS（2002）首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：

是否BMI<20.5

近3個(gè)月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）

如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)第二次篩查－NRS總評分疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)評分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)NRS對營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定標(biāo)準(zhǔn)0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5

并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)總評分與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系總評分3者重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定以后復(fù)查的結(jié)果3分，即制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃

例如患者進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在手術(shù)后評定時(shí)按照新的分值（2分）評分，并按新的總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)圖1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分與臨床結(jié)局以不同疾病為亞組時(shí)，3分有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的循證基礎(chǔ)灰色柱：營養(yǎng)支持有效黑色柱：營養(yǎng)支持無影響當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)注：2005~2006年全國營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查表（需所在單位倫理委員會批準(zhǔn)）（供參考）。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（2005年版）

患者知情同意參加

（

是

否

）

北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（S054）

C登記（NCT00289380）

單位名稱

科室名稱

病歷號___________

適用對象:

18~90歲，住院1天以上,次日8時(shí)前未行手術(shù)者，神志清者（

是

否

）

不適用對象：18歲以下,

90歲以上，住院不過夜，次日8時(shí)前行手術(shù)者,神志不清者

入院日期_______病房____病床____姓名__________性別____年齡______歲

聯(lián)系電話__________

（一）

疾病診斷：____________________________________

_____________________________________

如果患有以下疾病請?jiān)凇醮颉?”，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分(無下列疾病為0分)

評分1分，營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□

慢性疾病有并發(fā)癥者

□COPD□

血液透析□

肝硬化□

一般惡性腫瘤患者□

評分2分，營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)□

腦卒中

□

重度肺炎□

血液惡性腫瘤

□

評分3分，營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□

骨髓移植

□

大于APACHE10分的ICU患者□

*小結(jié)：

疾病有關(guān)評分：□

0分

□

1分

□

2分

□3分

（二）營養(yǎng)狀態(tài)：

1、人體測量：身高（經(jīng)過校正的標(biāo)尺）_________(M，精度到0.5cm)（免鞋）

實(shí)際體重（經(jīng)過校正的磅秤）_______(kg,精度到0.5Kg)(空腹、病房衣服、免鞋）

BMI__________Kg/M2(<18.5,3分)**小結(jié)：

分

注:因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)用白蛋白來替代（按ESPEN

2006）_____(g/L)(<30g/L,3分)

2、近期（3－1個(gè)月）體重是否下降？

（是

否)；若是體重下降_________（Kg）

體重下降>5%是在

□3個(gè)月內(nèi)(1分)

□2個(gè)月內(nèi)(2分)

□1個(gè)月內(nèi)(3分)**小結(jié)：

分

3、一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？

（是

否

）

如果是，較從前減少

□25-50%(1分)□50-75%(2分)□75-100％(3分)**小結(jié)：

分

**綜合：營養(yǎng)受損評分

□0分

□1分

□2分

□3分

(注：上述3個(gè)**小結(jié)評分中取1個(gè)最高值)

***年齡評分：超過70歲為1分，否則為0分。

****（三）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（指與疾病結(jié)局有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)）總評分：

分

（疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）

*****（四）應(yīng)用營養(yǎng)支持情況調(diào)查（入院2周時(shí)或2周內(nèi)出院時(shí)）

A經(jīng)口普通膳食（是

否

）

經(jīng)口勻漿膳(是

否

）

B輸注葡萄糖（鹽）水（輸液處理）

（是

否

）

C腸外營養(yǎng)

（是

否

）

脂肪乳劑_____瓶/天x____天

（是

否

）

氨基酸______瓶/天x____天

（是

否

）

全合一x_________天(是

否)預(yù)裝脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2腔或3腔）x_________天(是

否

）

大約平均每天總熱卡(糖+脂)Kcal/day大約平均每天總氨基酸（單瓶或全合一或3L袋）g/day

靜脈輸注膠體溶液

（是

否

）

白蛋白10g/20gx_________天

血漿x_________天

D腸內(nèi)營養(yǎng)［通用名+商品名(粉劑或液體)

］___瓶(500ml)/天x_________天(是

否

）

大約平均每天總熱卡(糖+脂)Kcal/day

大約平均每天總蛋白質(zhì)（氨基酸/短肽）

g/day

當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)營養(yǎng)篩查的結(jié)果當(dāng)時(shí)不存在營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能，需要定期進(jìn)行復(fù)查，比如在住院期間每周1次具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院常規(guī)設(shè)計(jì)并實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但因代謝性或功能性因素?zé)o法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)計(jì)劃或者對是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在疑問

應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員（臨床營養(yǎng)科）對患者進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評定

當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)病例分享

患者：王XX，70歲，住院號：1375149主訴：中上腹不適2+月，加重6天自患病以來體重降低4kg(>5%)。查體：W70kg，H1.67cm，BMI25

全身淺表淋巴結(jié)未捫及，黃疸（—），全腹部軟，無壓痛，腹塊（—）。肛檢（—）。胃鏡：胃底3X4cm潰瘍。病理：低分化腺癌。CT：賁門胃底增厚。診斷：胃底癌當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)術(shù)后NRS評分疾病嚴(yán)重程度評分＋腹部大手術(shù)2分營養(yǎng)狀態(tài)減低評分＋3個(gè)月體重減低4kg(>5%)

1分年齡評分（若70歲以上加1分）＋

年齡：70歲，1分總評分4分當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前評分2分TPN全量（1400Kcal）ONSEnsure50ml/次，2小時(shí)一次，6次D3排氣D4無腹瀉腹脹TPN半量（70Kcal）ONSEnsure100ml/次，2小時(shí)一次，7次D5無腹瀉腹脹TPN停用ONSEnsure150ml/次，2小時(shí)一次，8次D8出院當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)我國東、中、西部大城市醫(yī)院的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用實(shí)況：

基于15,098例住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與調(diào)查資料分析

蔣朱明（北京）,陳偉（北京），詹文華（廣州），江華（成都），蔡威（上海），張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡東聯(lián)（上海），田偉軍（天津），陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊），閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），MeierR（瑞士），EliaM（英國）KondrupJ（丹麥）當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期二\20點(diǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)