2023年ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略（全文）

2023年ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略（全文）在重癥加強護理病房（ICU）需要機械通氣的患者通常會面臨約束制動、氣管插管、穿刺等情況，易致患者發(fā)生應激反應，進而造成血糖升高、心動過速、代謝增加、耗氧量增加，干擾疾病診斷，也會降低治療依從性。因此，臨床應將鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療作為ICU患者的常規(guī)治療，以減輕疼痛和不適感，提高患者治療依從性?？笛妇W有幸邀請到解放軍總醫(yī)院肖坤教授就ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略進行分享，以供臨床參考。一、機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的的和意義一、機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的的和意義.消除或減輕患者疼痛不適感，減少各種應激刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮。.減輕器官應激負荷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。.改善睡眠，誘導遺忘，減少消除患者在ICU的記憶。.減輕消除患者焦慮/澹妄等，防止患者無意識的行為干擾治療。二、機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的理念堅持在以"患者為中心"的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛理念——eCASH指導下開展相關工作。在鎮(zhèn)痛的基礎上，堅持以目標為導向的淺鎮(zhèn)靜策略。e—早期C——舒適化A——使用鎮(zhèn)痛S——最小化鎮(zhèn)靜H——最大化人文關懷誤區(qū).對"淺鎮(zhèn)靜"或"給予最小化鎮(zhèn)靜藥物治療"理念存在錯誤認識。.接受淺鎮(zhèn)靜機械通氣患者，出現嚴重不舒適感受的患者比例增加，澹妄發(fā)生率升高，甚至會增加患者自行拔管的風險。三、機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的原則.恰當的鎮(zhèn)靜應以充分的鎮(zhèn)痛為基礎。.鎮(zhèn)靜計劃的實施應個體化。.可靠的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測是恰當鎮(zhèn)靜的重要保證。、機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療策略.實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前嚴密監(jiān)測患者的基本生命體征，制定最佳的個體化治療方案。.藥物聯合使用，通過不同機制和不同的給藥方式，使治療作用相加或協同，不良反應降低。01、KANGXUNWANG鎮(zhèn)痛1疼痛的評估與檢測（1）推薦ICU常規(guī)進行疼痛評估（強推薦，中等證據質量）。（2）疼痛評估方法的選擇。?建議可自主表達的患者應用數字疼痛評分表（圖1）。I■—I-I■-I-I-I~~I~~I―I~~I~~I0 12 3 4567S9 10不痛 痛.但可忍受 毒瘠■忍圖1數字疼痛評分表?接受機械通氣且能自主表達的患者，數字疼痛評分表具有較好的疼痛評價能力。?對于不能表達，但具有軀體運動、行為能力可觀察的患者，行為疼痛量表（表1）和重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（表2）對疼痛評價具有較高的可信性和一致性。表1行為疼痛量表項目1234面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲匚上肢運動無活動部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管）完全能耐受嗆咳，大部分時間能耐受對抗呼吸機不能控制通氣 —發(fā)聲（非插管）無疼痛相關發(fā)聲呻吟W3次/min且每次持續(xù)時間w3s呻吟＞3次/min或每次持續(xù)時間＞3s咆哮或使用;哦“哎呦”等言語抱怨或屏住呼吸表2重癥監(jiān)護疼痛觀察量表觀察指標描述評分未觀察肌肉緊張自然、放松0面部表情表現出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2不動（并不代表不存在疼痛）無體動0身體運動緩慢、謹慎的運動，碰觸或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注保護性體動1拉拽管道，試圖坐起來，運動肢體/猛烈擺動，不遵從指揮令，攻擊工作人員煩亂不安2肌肉緊張（通過對被動的運動不作抵抗放松0|被動的彎曲和對被動的運動動作抵抗緊張和肌肉僵硬1伸展來評估）對被動的運動動作劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張和僵硬2對呼吸機的順應性無警報發(fā)生，舒適的接受機械通氣耐受呼吸機或機械通氣0警報自動停止咳嗽但是耐受1|不同步：機械通氣阻斷，頻繁報警對抗呼閑卡吸機2或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調講話或不發(fā)聲正常腔調講話或不發(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1喊叫、啜泣喊叫、啜泣2|總分0-8注：總分23分提示疼痛2鎮(zhèn)痛藥物的選擇阿片類藥物一一臨床常用鎮(zhèn)痛藥ICU非神經性疼痛患者，建議首選阿片類鎮(zhèn)痛藥物（表3）。表3常用阿片類藥物何片類藥物起牧時間半衰期負荷槐維持劑量不良反應芬太尼1-2min2-4h0.35-0.5pgkg0.7-10(kg*h)比嗎啡更少的低血壓.累積有肝損害嶼暗5*10mm37h27mg2*30mgh府用量。肝腎損亂有一定的組織股用放儲芬太月1-3nun370mm0.5-1.0pgkg0.02415電沒有肝腎腮.如果體直＞130%理想體I,at(>1nun>使用理想腌計算舒芬太后1-3mm784min左右O.2-O.5pgkgO.2-O.3pg(kg'h)劑量個體朝性較大，分布半蒯短，代謝體重錢期長,長期使用可能增加機械通氣時間3鎮(zhèn)痛評估(1)鎮(zhèn)痛治療目的為減輕機體疼痛不適導致的過度代償性做功功耗，保護器官儲備功能。(2)密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果及呼吸循環(huán)功能，避免鎮(zhèn)痛不足或過度。(3)鎮(zhèn)痛評估及預期目標：對于自主表達患者：數字疼痛評分目標值＜4分；對于無法表達、運動功能良好、行為可觀察：行為疼痛量表，評分＜5分或重癥監(jiān)護疼痛觀察量表＜3分。02、KANGXUNWANG鎮(zhèn)靜1鎮(zhèn)靜程度(1)建議ICU患者根據器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施個體化鎮(zhèn)靜策略。(2)器官功能相對穩(wěn)定、恢復期或保留患者自主活動或肢體主動康復的患者，建議給予淺鎮(zhèn)靜，可減少機械通氣時間和住ICU時間。(3)對于疾病急性應激期器官功能不穩(wěn)定的患者(急性呼吸窘迫綜合征早期鎮(zhèn)靜、肌松、肺復張甚至俯臥位通氣；機械通氣嚴重人機不協調；嚴重顱腦損傷；癲癇持續(xù)狀態(tài))，宜給予較深鎮(zhèn)靜保護器官功能。2鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見：建議在危重、機械通氣的成人鎮(zhèn)靜時，首先考慮使用丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮草類藥物（條件性推薦，低質量證據）。?丙泊酚1/S.右美托咪定3項隨機對照試驗的數據顯示二者中沒有表現出拔管時間的差異。其中一項隨機對照試驗（PRODEX）顯示，在鎮(zhèn)靜停止后48h的單一時間點，右美托咪定譴妄發(fā)生率降低，患者可更有效地溝通，心動過緩或低血壓兩組差異無統(tǒng)計學意義。但深鎮(zhèn)靜（有或沒有神經肌肉阻滯）時，右美托咪定可能不是優(yōu)選的單一鎮(zhèn)靜劑。指南專家成員判定兩組理想和后果是平衡的，因此這兩種藥物都可以選用。五、機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥及處理1.澹妄澹妄是鎮(zhèn)靜藥物最常見的并發(fā)癥之一，預防和糾正各種可能導致腦組織灌注損害的因素，丙泊酚或右美托咪定可有效減少ICU澹妄發(fā)生。2.ICU獲得性肌無力苯二氮草類藥物和神經-肌肉阻滯劑是導致ICU獲得性肌無力的重要因素，阿片類止痛藥物和短期使用肌肉松弛劑、早期肌肉康復訓練及營養(yǎng)支持等有助于肌無力的預防及恢復。III對于血流動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感興奮性升高的患者，苯二氮草類藥物、丙泊酚，以及右美托咪定均可導致低血壓。因此，需要根據患者的血流動力學變化調整藥物，并適當進行液體復蘇，必要時給予血管活性藥物。.呼吸