重癥肺炎的診治進(jìn)展

ft東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院呼吸科馬香首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院楊永弘ft東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院呼吸科馬香首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院楊永弘重癥肺炎是一組獨(dú)特的肺炎綜合征，病死率高，并需要特殊的治療方法。廣義的重癥肺炎包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（括重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。由于SHAP的前瞻性目前SCAP的定義和患兒是否須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。研究并不多，一般均參照SCAP目前SCAP的定義和患兒是否須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。2007年，美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制定了SCAP標(biāo)準(zhǔn)很不統(tǒng)一。（表1）。我國2006年的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南中，也提出了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2），很不統(tǒng)一。表1ATS表1ATS與IDSA的重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)⑴需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；⑵需要使用升壓藥物的膿毒性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)30/分；（PaO2/FiO2）＜250；⑶X⑶X線提示多肺葉受累；⑷意識(shí)障礙；[尿素氮（BUN）＞20mg/dl]；⑹白細(xì)胞減少（＜4.0×109/L）；⑺血小板減少癥（＜100×109/L）；⑻體溫降低（中心溫度＜⑻體溫降低（中心溫度＜36°C）；⑼低血壓需要液體復(fù)蘇。⑼低血壓需要液體復(fù)蘇。注：具1條主要標(biāo)準(zhǔn)或至少3條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷表2表2我國2006年重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴意識(shí)障礙；30/分；（PaO2）＜60mmHgPaO2/FiO2300，須行機(jī)械通氣治療；須行機(jī)械通氣治療；90mmHg；⑸并發(fā)膿毒性休克；⑹X48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%病變擴(kuò)大≥50%；20ml/h80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。注：有上述征象中的l項(xiàng)或以上，可診斷為重癥肺炎重癥肺炎的流行病學(xué)及病原分布重癥肺炎的流行病學(xué)及病原分布《柳葉刀》（Lancet）2010年，全球約有1190萬兒童患有重癥肺炎，其中300260150萬因肺炎而住院，每年大約有因肺炎而住院，每年大約有3000人死于肺炎。（約占1/3），其他常見病原體還有菌、化膿性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺囊蟲等。隨著時(shí)間和年代的變化，菌、化膿性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺囊蟲等。隨著時(shí)間和年代的變化，CAP的致病菌譜也發(fā)生了一定的變化，如肺炎鏈球菌的比例在逐制性疾?。òㄊ褂锰瞧べ|(zhì)激素）、與動(dòng)物接觸等均可以影響病原譜發(fā)生變化。各種病原體的感染率也根據(jù)不同地區(qū)、不同年齡段、不同季節(jié)、不同診斷標(biāo)準(zhǔn)而不同臨床診治應(yīng)該充分考慮地域環(huán)境對(duì)病原體的影響。2007年，ATS及IDSA制定的CAP診療指南中闡述了各種病原體感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌及結(jié)核桿菌等，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）引起SCAP感嗜血桿菌等。肺疾病（COPD）CAPSCAP常見病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。重癥肺炎的治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇若未在就診后8重癥肺炎的治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇若未在就診后830在就診后4微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。病原體的流行病學(xué)分布是初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的參考依據(jù)。2007ICUSCAPATSIDSA推薦的經(jīng)驗(yàn)性用藥分為兩類。類。（1）針對(duì)不存在特定病原感染者，推薦使用β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-西林-舒巴坦）+大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）/呼吸氟喹喏酮類（對(duì)于青霉素過敏者，推薦選擇氟喹諾酮和阿奇霉素）。（2）針對(duì)存在特定病原感染高危因素者，若考慮假單胞菌感染，則選用①抗肺炎鏈球菌、抗假單胞菌的菌、抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療；南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療；②上述β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和阿奇霉β內(nèi)酰胺類+（用氨曲南）。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。我國SCAPCAP病原體流行病學(xué)分布和耐藥趨勢總體規(guī)律大體是相似的，因此，我國CAP診治指南中有關(guān)SCAP的抗菌藥物選擇如下。規(guī)律大體是相似的，因此，我國CAP診治指南中有關(guān)SCAP的抗菌藥物選擇如下。（1）對(duì)于不存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選用①頭孢噻肟或頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類；②呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類；③靜脈注射β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑（如阿-舒巴坦）++靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。（2）存在銅綠β內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶，頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南等）+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞胺類（如頭孢他啶，頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南等）+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素+靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類抗生素。病原明確后的針對(duì)性治療在經(jīng)驗(yàn)性治療病原明確后的針對(duì)性治療在經(jīng)驗(yàn)性治療48～72h后，應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估。有效者（體溫下降、呼吸道癥狀改善、白細(xì)胞恢復(fù)正常和X線病灶吸收）繼續(xù)原治療（血培養(yǎng)例外（血培養(yǎng)例外（癥狀無改善或一度改善又復(fù)惡化須考慮下列可能：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染，如結(jié)核分枝這時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體和進(jìn)行相關(guān)檢查，明確治療失敗原因，并將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，合理不耐藥的肺炎鏈球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌試驗(yàn)進(jìn)行選擇，如頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺或高劑量阿莫西林（林