兒童常見睡眠障礙的診斷及治療

□□兒童常見睡眠障礙的診斷及治療□睡眠是身體保存能量、恢復精力的過程，對兒童神經(jīng)認知功能的發(fā)育至關重要，與兒童的發(fā)展、學習和健康息息相關。流行病學研究顯示，高達50%的兒童有睡眠問題1，其中4%曾被確診為明確的睡眠障礙2。即使如此，兒童睡眠問題也通常被父母或初級診療機構所忽視，因為對孩子來說，理想的睡眠時間具有爭議，可能是臨睡過程、睡眠時間比睡眠本身對健康和行為結果的影響更大3。睡眠不足導致最重要的后果是白天的困倦，兒童的困倦通常表現(xiàn)為易怒、行為問題、學業(yè)不佳等4。準確地識別睡眠障礙富有挑戰(zhàn)性，從嬰兒期到青少年期兒童的睡眠行為、方式隨著生理、病理、心理的變化而改變，給疾病的診斷、治療也帶來一定的困難。睡眠障礙是指睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)，也是睡眠和覺醒正常節(jié)律性紊亂的表現(xiàn)5。與成年人一樣，兒童通過快速眼動(REM)睡眠和非REM睡眠度過夜晚，不同的是兒童的REM睡眠比成人多，所以經(jīng)常被稱為“不安分的”睡眠者6。兒童一旦進入睡眠狀態(tài)，在進入REM睡眠之前會進入深度睡眠狀態(tài)，然后進入REM睡眠狀態(tài)，隨之進入非REM睡眠狀態(tài)。這種模式在夜間循環(huán)重復，每個周期在嬰兒中持續(xù)40min，所以新生兒往往表現(xiàn)支離破碎的睡眠模式，而成年人則會增加2?90min7。兒童睡眠障礙不但影響了兒童的日常作息，可能也增加了兒童神經(jīng)、心血管和代謝并發(fā)癥等疾病的發(fā)病率，所以檢測兒童的睡眠問題非常重要8。本文對近年來國內外關于兒童睡眠障礙的病因分類、診斷及治療相關研究進展實行綜述，以期為臨床兒童睡眠障礙的識別及干預做出建議。□□1病因分類對于兒童睡眠障礙的病因分類尚有爭論，有學者認為應該分類為呼吸系統(tǒng)和非呼吸系統(tǒng)疾病所致，但根據(jù)年齡不同，疾病的易感因素也在持續(xù)變化9。也有學者認為，絕大多數(shù)兒童睡眠問題都是由行為引起的，應該歸類為疾病或行為起源導致10?？紤]到藥物對于兒童睡眠問題并不是一個適當?shù)慕鉀Q辦法，所以為有利于臨床操作，本文按后一種分類方式實行綜述?！酢?.1常見與兒童睡眠障礙相關的疾病□□1.1.1睡眠呼吸障礙(SDB)□□SDB在兒童睡眠障礙中較為普遍，估計有8%?12%的兒童睡眠時經(jīng)歷過習慣性打鼾，其中，大約1.2%?5.7%患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(0SAHS)11。后者指患兒部分或完全的上呼吸道阻塞，睡眠呼吸時上呼吸道阻力增加，最終導致間歇性低氧血癥，高碳酸血癥睡眠不寧、覺醒次數(shù)增加等睡眠問題。通常在學齡前時期達到頂峰，2?8歲為淋巴組織的發(fā)育高峰(扁桃體和腺樣體在此時最大)，導致氣道軟組織過多，上呼吸道體積減小12。肥胖也是普遍的風險因素，據(jù)估計，肥胖兒童睡眠障礙的患病率最高可達60%。其他與兒童OSAHS相關的易感因素包括罹患神經(jīng)肌肉疾病、特定種族的解剖特征(亞洲和非裔美國人)、早產(chǎn)、21三體綜合征、皮埃爾羅賓綜合征(PRS)、顱面綜合征、骨骼發(fā)育不良以及具有家族史等。不過單靠癥狀區(qū)分是否正常打鼾是很難的，確診須依賴于多導睡眠圖(PSG)監(jiān)測，PSG也被認為是診斷OSAHS的金標準13。□□1.1.2非呼吸系統(tǒng)疾病□□所致睡眠障礙兒童不寧腿綜合征的發(fā)生率尚不清楚，有限的研究表明其患病率約為2%14。該病的發(fā)病特點是腿上有一種不愉快的感覺晚上就想把腿從床上挪開。常常導致入睡困難，睡眠阻抗，發(fā)育期關節(jié)痛，以及類似于注意力缺陷/多動障礙的癥狀，休息時加重，運動能緩解15。有研究顯示，多巴胺功能障礙、基因和鐵缺陷可能與其發(fā)病機制相關。另外，過度或不充分的身體活動、使用咖啡因、尼古丁、抗組胺劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或三環(huán)類抗抑郁藥可能會加重癥狀16。周期性肢體運動障礙、胃食管反流疾病以及服用某些藥物等因素可能導致不充分的睡眠和部分覺醒的失調17。具有睡眠障礙易感基因的個體易受相關因素影響，其中約50%的兒童發(fā)展為異態(tài)睡眠，包括夢游(夢游病)、睡眠談話(夢囈)、混亂的睡眠、睡眠的恐懼和噩夢等，通常發(fā)生在REM睡眠期間18。異態(tài)睡眠的特征表現(xiàn)復雜且具有目的性，但缺乏與環(huán)境有意義的互動，通常在癥狀發(fā)生后迅速恢復到完全睡眠狀態(tài)。在青少年時期，該癥狀經(jīng)常會自然消失，約4%的兒童會重復發(fā)生19?！酢?.1.3晝夜節(jié)律睡眠障礙人類有幾個促動睡眠的驅動因素即晝夜節(jié)律、慢波睡眠和自我平衡睡眠，此外，次晝夜循環(huán)也會對警覺性產(chǎn)生影響20。晝夜節(jié)律通常在嬰兒12周的時候被啟動，與光、母親和嬰兒的活動相關，在行為和細胞層面都有作用，主生理起搏器是視交叉上核，如果其被侵蝕，會導致覺醒和睡眠的碎片化21。在分子水平上，這是由周期基因（PER1、PER2、PER3）和隱花色素基因（CRY1和CRY2）所控制，酪蛋白激酶1的磷酸化是對晝夜節(jié)律的控制起決定性的因素22。這些節(jié)律的變化通常會導致睡眠量減少或更普遍的睡眠階段延遲，睡眠時間越晚，醒來的時間也會越晚?！酢?.2行為起源□□所致兒童睡眠障礙行為起源所致兒童睡眠障礙非常常見，常見的兒童期的行為性睡眠障礙包括：①兒童行為性睡眠障礙，通常是由父母在睡覺時間對孩子周圍設置障礙以致其持續(xù)地走出房間或抗議；②睡眠時間延遲，躺在床上入睡時間過長或睡得很晚；③焦慮性或生理性睡眠障礙，各種因素導致兒童需要30min或更長時間進入睡眠，癥狀包括睡覺時拒絕或抵抗、睡眠延遲過長、頻繁或長時間的夜間醒來等，以上癥狀都需要父母的干預23。不太常見的行為性睡眠障礙包括有節(jié)奏的運動障礙（如身體搖擺和頭部撞擊）、無軀體疾病基礎的異態(tài)睡眠（如睡眠行走，睡眠恐懼，噩夢），這些通常是良性的，不需要特殊的治療24。孩子入睡的方式是他們在自然醒來時想回去睡覺的方式所以，如果兒童睡眠前的最后一件事是被搖來搖去，當他們夜間醒來的時候，他們會想要得到相對應反饋才能睡去。□□2診斷□□詳細的睡眠史是采取適當?shù)母深A措施最重要的決定因素，從晚餐時間記錄24h的睡眠歷史是一種較為有用的方法，體格檢查包括扁桃體、小頜和胸肌的檢查，疑似患有睡眠疾病的兒童應采取PSG檢查25。此外，對于有高危特征的人（如注意力缺失/多動障礙、心力衰竭、顱面畸形、先天性缺陷和唐氏綜合征），應該考慮向睡眠醫(yī)學專家咨詢。診斷兒童不寧腿綜合征具有一定難度，因為他們可能無法描述主訴，病史符合的情況下，存有以下至少兩種情況可高度懷疑睡眠障礙：一級親屬罹患該病；PSG中每小時睡眠時間中存有5次或更多的周期性肢體移動26。對于OSAHS患者，2007年中華醫(yī)學會制定的“兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）”的診斷標準如下：OSAHS是指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存有。低通氣定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有血氧飽和度下降〉0.03和/（或）覺醒。呼吸事件的時間長度定義為上2個呼吸周期。PSG監(jiān)測:每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)〉1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)〉5次/h且最低動脈血氧飽和度V0.92定義為低氧血癥27。也能夠采取一系列針對性問答輔助識別，包括：睡前（睡眠是否是一種常規(guī)的禮物，如果是的話，它是什么?）、就寢時間（是否需要特定的環(huán)境或物體才能入睡（如父母或電視）?是否需要舒適的睡眠環(huán)境?睡前行為、夜間行為、早上起床、白天行為和家庭應對相關問題等全方面采集，以制定適宜的個體化干預方案。總體評估應結合睡眠時間表、環(huán)境、PSG和活動檢測儀等數(shù)據(jù)，詳細實行鑒別診斷，指導治療決策，并評估治療效果6。□□3治療□□對兒童睡眠障礙的治療最重要的是父母在教育方面的參與，養(yǎng)成良好的睡眠習慣，包括促動健康的睡眠環(huán)境、睡眠時間的一致性等。這些框架通常被統(tǒng)稱為“睡眠衛(wèi)生”。具體的干預措施包括消光技術積極的就寢時間和計劃醒來等28。系統(tǒng)的個體化干預方法可能包括：設定一個常規(guī)睡眠過程，限制活動時間，平靜活動，管理焦慮，學習放松策略，認知行為療法，以及對光和噪音的環(huán)境管理等。一般來說嚴格地建立統(tǒng)一的睡眠階段，緩慢前進，直至到達一個更合適的時間表29。□□3.1藥物治療□□在兒童中通常不提倡使用藥物治療行為性疾病，尤其是正常發(fā)育的兒童，需要考慮到是否合并有其他疾病，如濕疹、哮喘或癲癇，應先積極處理軀體疾病。一般來說，治療睡眠障礙首先確保孩子沒有被剝奪睡眠，并盡量減少過度的深度睡眠，帕羅西汀對睡眠恐懼癥治療有一定的作用30。在神經(jīng)網(wǎng)絡的基礎上，有研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠具有改善異態(tài)睡眠的作用，可使用短療程的苯二氮䓬類藥物（氯硝西泮等)有效改變慢波的深度和數(shù)量，如果出現(xiàn)嚴重不良反應，1個月內應停藥31。褪黑素的安全性和療效尚未獲得一致意見，但褪黑素仍被廣泛使用于睡眠障礙患者中。薈萃分析表明，睡前服用褪黑素會降低睡眠質量，但絕大多數(shù)研究基于神經(jīng)發(fā)育不全的人群，所以尚難從他們的研究中得出具體的建議32。使用褪黑素后可發(fā)生輕微的不良反應如頭暈、頭痛、自感夜間恐怖和惡心等。但褪黑素通過肝酶CYP1A2、CYP1A1和CYP1B1途徑代謝，應謹慎使用諸如華法林、SSRI等藥物33。兒童睡眠覺醒失調癥通常使用褪黑素治療，一些褪黑素受體激動劑也正進入市場，但都沒有獲批用于兒童和成人失眠癥的治療。小分子時鐘調節(jié)劑能夠瞄準睡眠節(jié)律，并能協(xié)助調節(jié)兒童的睡眠質量，具有一定前景34?！酢?.2非藥物治療□□延誤SDB的治療會加重心血管、代謝和神經(jīng)認知并發(fā)癥的嚴重水準，減輕體重、使用類固醇激素或白三烯拮抗劑等保守治療方案對原發(fā)性打鼾和輕微睡眠障礙的患者均有不錯的效果35。如有臨床癥狀且腺樣體肥大者，推薦使用腺樣體/扁桃體切除術對患者睡眠質量、心血管疾病指標、術后生活質量均有改善。一項用于評估在學齡兒童中行腺樣體/扁桃體切除術對睡眠障礙影響的隨機對照研究也表明，接受腺樣體/扁桃體切除術的患者，行為、生活質量和PSG結果均有所改善36。對兒童神經(jīng)認知功能評估的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，在腺樣體/扁桃體切除術后，兒童的神經(jīng)認知功能和智商得到總體改善，在學齡前兒童中尤其明顯37。減輕體重可減輕癥狀，這對所有超重或肥胖兒童都適用38。對于有睡眠呼吸障礙癥狀的患者，如果沒有實行腺樣體/扁桃體切除手術，應給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，CPAP通過非侵入性的方式提供正壓，使氣道通暢，防止阻塞。遺傳性和后天的環(huán)境因素所致的低通氣障礙在兒童時期也應重視，先天性低通氣障礙是一種自主失調的疾病，其特點是在非REM睡眠中表現(xiàn)肺泡低通氣狀態(tài)，患有該病的兒童需要終生的睡眠期間呼吸機支持。由脊髓損傷、腦腫瘤以及相關小腦扁桃體延髓聯(lián)合畸形（Arnold-Chiari畸形）等所導致的中央換氣不足也需要長期的通氣支持39。即使可推薦使用上頜擴張和孟魯司特，但沒有充足的臨床研究證據(jù)支持其在兒童患者中使用40。此外也能夠采取睡眠行為管理實行干預。首先，確保固定的就寢時間和良好的睡眠衛(wèi)生。包括：設定固定的睡覺時間，讓臥室保持黑暗和安靜，避免在下午15點以后喝含咖啡因的食物和飲料，確保早上規(guī)律醒來。限制面對屏幕時間也很重要，LED照明設備（如智能手機、平板電腦、電腦和電視屏幕）中發(fā)出的藍光能夠抑制內源性褪黑素，防礙睡眠發(fā)生和質量，至少在睡前1h內應限制面對屏幕。這些措施能夠確保良好的睡眠衛(wèi)生習慣。干預的核心是保證患者的安全，減少睡眠影響因素，增加總睡眠時間。□□對于具有睡眠依賴的兒童需要獨立的新習慣或環(huán)境來取代依賴的關系，能夠選擇兩種管理策略：“控制性的安慰”和“露營”41?？刂菩缘陌参糠椒ǎㄔ趮雰捍不虼采弦耘拇蚧驌崦⒆拥姆绞絹戆矒?，直到其安靜而不睡覺，然后離開房間。對哭鬧給予適當反應，在規(guī)定的時間間隔內對孩子實行檢查，并在需要的時候安慰，檢查間隔逐漸增加，例如，從兩分鐘開始，然后以兩分鐘的增量逐漸增加。如果每隔一段時間仍在哭泣，回來再安慰，然后離開。這個過程一直持續(xù)下去，直到孩子在沒有干預的情況下入睡，通常能夠在一周內完成42。露營策略需要父母在孩子的嬰兒床或床旁邊放一張椅子或露營床開始時父母會和他們呆在一起，然后在1?3周的時間里逐漸從孩子的房間里分離出來。相比于控制性的安慰，孩子可能更適合這種方法。在開始的幾個晚上，父母會拍孩子睡覺，父母會在接下來的幾個晚上在嬰兒床旁度過，但不會碰孩子。當孩子習慣后，把椅子或床挪到一邊，直到孩子睡著。在這之后，床或椅子會逐漸移到門口，離開房間隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，露營干預能夠在不影響父母孩子之間的關系及孩子的行為的情況下達到孩子獨立睡覺的目的42。焦慮也是導致入睡困難的一個常見原因，除了以上提到的策略外，年齡較大的兒童能夠通過在書中寫下或畫出他們的憂慮來減輕焦慮，并使用視覺圖像和放松技巧來協(xié)助入睡。如果這些簡單的措施不成功，能夠考慮把孩子介紹給兒童心理學家。在成功改善