中耳炎的診斷與治療

中耳炎的診斷與治療概述中耳分外耳、中耳及內(nèi)耳。中耳位于內(nèi)耳及外耳之間，包括鼓室、鼓竇、乳突及咽鼓管。中耳內(nèi)含有3塊聽小骨，聽骨鏈。另外還有肌肉、韌帶及神經(jīng)等。概念：中耳炎分為化膿性和非化膿性。化膿性又分為：黏膜一一非危險型中耳炎（單純型）；骨質(zhì)一一危險型中耳炎（膽脂瘤型及骨瘍型）。急性中耳炎診斷要點耳痛：開始時耳痛輕，逐漸加重；多數(shù)病人鼓膜穿孔前疼痛劇烈、夜不成眠；如為波動性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部、耳后或牙齒放射；在嬰幼兒?？摁[不安、拒食，鼓膜穿孔流膿后耳痛減輕。聽力減退及耳鳴。流膿：鼓膜穿孔后耳內(nèi)可有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩Ｈ戆Y狀：輕重不一；全身發(fā)熱、乏力、納差、畏寒、倦怠等；小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。分泌性中耳炎義定：以鼓室積液及傳導(dǎo)性耳聾為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病病因：咽鼓管（主）、感染和免疫反應(yīng)病理：鼓室負(fù)壓、血管通透性改變一一鼓室積液臨床表現(xiàn)：聽力減退、耳痛、耳悶脹感、耳鳴。鼓膜：鼓膜內(nèi)陷，鼓膜色澤呈琥珀色?？梢娨浩?，動度降低。鑒別診斷：需排除鼻咽部腫瘤、與引起傳導(dǎo)性耳聾而鼓膜又完整的疾病相鑒別、膽固醇肉芽腫和鼓室體瘤鑒別、腦脊液耳漏和外淋巴漏鑒別。治療原則：清除中耳積液、改善中耳通氣引流、治療病因。分泌性中耳炎的急性期治療方法：藥物治療：抗生素、激素和粘液促排劑。注意事項：定期復(fù)查、有時僅僅在前3個月進(jìn)行追蹤隨訪，不宜長期應(yīng)用藥物治療。慢性分泌性中耳炎的治療方法：收縮鼻腔黏膜和通暢咽鼓管。鼓膜穿刺術(shù)、鼓膜切開術(shù)、鼓膜置管術(shù)、咽鼓管吹張、滴鼻劑。治療原發(fā)?。合贅芋w切除、鼻中隔矯正、下鼻甲部分切除、鼻息肉切除、鼻竇手術(shù)和扁桃體切除等。治療過敏性疾病和鼻炎、鼻竇炎。中耳炎分類非化膿性中耳炎分為急性分泌性中耳炎和慢性分泌性中耳炎?；撔灾卸追譃榧毙曰撔灾卸准奥曰撔灾卸住Ｂ曰撔灾卸子址譃閱渭冃?、骨瘍型（肉芽型）、膽脂瘤型。慢性化膿性中耳炎定義：耳科常見病，慢性化膿性病變侵及中耳黏膜、骨膜和深達(dá)骨質(zhì)，常合并存在慢性乳突炎。特點：流膿、聽力下降和鼓膜穿孔、可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥。病因：急性中耳炎遷延6周?8周、鼻、咽部慢性炎癥，細(xì)菌多為：變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，混合感染。厭氧菌感染。性化膿性中耳炎的分型：分為單純型、骨瘍型、膽脂瘤型。單純型：其中以單純型最多見，局限在鼓室黏膜，一般無肉芽和息肉形成，乳突累及者少。臨床：間歇性流膿（膿的量和性質(zhì)），緊張部鼓膜穿孔，輕度傳導(dǎo)性耳聾，合并有鼓室硬化等則聽力損失嚴(yán)重。骨瘍型：病變特點：黏膜破壞，破壞聽骨、骨環(huán)、鼓竇及乳突氣房致壞死，有肉芽和息肉形成，累及乳突，可伴發(fā)并發(fā)癥。臨床特點：流膿：持續(xù)、有臭味的膿或膿血。邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)可見息肉或肉芽。較重的傳導(dǎo)性耳聾。CT示上鼓室、鼓竇和乳突內(nèi)可見密度增高影。膽脂瘤型：概念：非真性腫瘤，復(fù)層鱗狀上皮在中耳腔生長堆積成團(tuán)塊。由膽脂瘤母組織和膽脂瘤皮構(gòu)成。對周圍的骨質(zhì)進(jìn)行破壞。引起顱內(nèi)外的并發(fā)癥。膽脂瘤型中耳炎的臨床特點：膿有特殊的臭味，較重的傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，鼓膜松弛部或緊張部后上方穿孔，可見膽脂瘤皮（灰白色鱗屑狀或豆渣樣），上鼓室外側(cè)壁破壞，外耳道后壁塌陷。影像學(xué)：CT示上鼓室、鼓竇或乳突骨質(zhì)破壞，邊緣整齊。慢性化膿性中耳炎治療原則去除病因、控制感染、通暢引流、恢復(fù)聽力、預(yù)防顱內(nèi)外并發(fā)癥。治療：單純型：活動期以藥物治療為主，穿孔不愈時可行鼓室成型術(shù)。骨瘍型及膽脂瘤型：手術(shù)治療：乳突根治術(shù)、乳突根治+鼓室成型術(shù)、改良的乳突根治術(shù)。耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥概念：由于中耳乳突的急慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引起的各種并發(fā)癥。耳鼻喉科的急重癥之一。常由骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎引起。顱內(nèi)外并發(fā)癥：顱內(nèi)：硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎；顱外：耳后骨膜下膿腫、Bezold膿腫、巖部炎、迷路炎、周圍性面癱。中耳炎診治原則：選用藥物時要采取個性化原則合理用藥；在用藥前，一定要除外危險型中耳炎，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院盡快手術(shù)，以免延誤病情造成顱內(nèi)、顱外的嚴(yán)重并發(fā)癥；當(dāng)合并有顱內(nèi)外并發(fā)癥時，抗生素用藥則需足量、聯(lián)合，通過靜脈給藥。治療中耳炎的藥物：抗微生物藥（抗生素），糖皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)痛藥，麻黃堿滴鼻劑，氧氟沙星局部用藥?？股赜盟幾⒁馐马?一般選用針對上呼吸道常見感染菌群的藥物；.用藥不要時間過長，以3天~7天為宜，并及時復(fù)診，檢查鼓膜情況，如感染控制不住，已經(jīng)鼓膜穿孔流膿，則需要延長抗生素用藥時間，根據(jù)藥物敏感試驗及時更換抗生素。很少聯(lián)合用藥和靜脈給藥；.注意藥物的副作用，尤其對青霉素類藥物過敏的患者，由于對頭抱類抗生素同時可能有交叉過敏反應(yīng)，應(yīng)該在用藥前詢問藥物過敏史以及是否為過敏體質(zhì)；.如果選用喹諾酮類抗生素，注意18歲以下以及老年人忌用，除非說明書中注明老年人可以使用。.如果選用氨基糖甙類抗生素，注意耳毒性，防止慶大霉素、鏈霉素一針致聾情況的發(fā)生，尤其有家族史的幼兒。治療-抗生素：阿莫西林（口服）。成人阿莫西林一次0.5g,每6小時?8小時1次，一日劑量不超過4g。小兒一日劑量按體重20mg?40mg/Kg,每8小時1次；3個月以下嬰兒一日劑量按體重30mg/Kg,每12小時1次。注意事項：腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者需調(diào)整阿莫西林劑量。青霉素過敏及青霉素皮膚試驗陽性患者禁用。頭抱呋辛：口服劑型：成人0.25g/次，一日兩次；兒童應(yīng)用一日30mg/kg,分2次服用。靜脈劑型：成人1.5g/次，感染較重時可2.25g/次，一日兩次；嬰兒和兒童：每天每公斤體重30mg?100mg，分3次?4次給藥。新生兒：每天每公斤體重30mg?100mg,分2次?3次給藥。注意事項：對頭抱菌素類抗生素過敏者禁用。腎功能減退者、老年患者、孕期及哺乳期婦女慎用治療-麻黃堿滴鼻劑：麻黃堿滴鼻劑的種類。麻黃素或麻黃素抗生素復(fù)合制劑。滴鼻劑的作用：通暢咽鼓管，中耳腔引流。含抗生素的滴鼻液，可以進(jìn)行鼻咽部咽鼓管口的感染控制。1%麻黃素的用法及用量，一次1滴?2滴，一日3次?4次。滴鼻時應(yīng)采取垂頭仰臥位。注意事項：連續(xù)使用不得超過3日~7日，連續(xù)長時間使用，可產(chǎn)生〃反跳〃現(xiàn)象，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的鼻塞。小小兒應(yīng)該稀釋該濃度。孕婦慎用。冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。不能與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑同用。治療—滴耳劑鼓膜未穿孔者一一2%酚甘油。作用：消炎、鎮(zhèn)痛、止癢等。用于急性鼓膜炎、未穿孔的急性化膿性中耳炎及急性彌漫性外耳道炎。鼓膜有穿孔且流膿者禁用，因遇膿則釋放出石碳酸，可腐蝕鼓膜及中耳黏膜。鼓膜穿孔后一一氧氟沙星滴耳劑，成人一次6滴?10滴，一日2次?3次。小兒滴數(shù)酌減。注