兒童和青少年糖尿病的管理

兒童和青少年糖尿病的管理北京大學(xué)第一醫(yī)院沈犁寫(xiě)在課前的話糖尿病是一組多種病因引起的以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群，原因是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大代謝異常。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，我們將明確兒童和青少年糖尿病的管理方法。糖尿病可分為以下幾型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病等。1型糖尿病好發(fā)于兒童和青少年。我國(guó)兒童期糖尿病有98%屬于1型糖尿病。一、兒童期糖尿病的特點(diǎn)兒童期1型糖尿病發(fā)病較急，多數(shù)患兒可由于感染、情緒激惹或飲食不當(dāng)?shù)日T因起病?？杀憩F(xiàn)為多飲、多尿、多食或體重減輕等癥狀，合稱為1型糖尿病的“三多一少”癥狀。5歲以下兒童，特別是嬰兒多尿、多飲不易被發(fā)覺(jué)，而是因感冒、發(fā)熱等應(yīng)激后誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）才診斷糖尿病。DKA是兒童期1型糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，多因急性感染、飲食不當(dāng)、診治延誤等誘發(fā)。兒童期1型糖尿病需要終身胰島素治療，一旦終止胰島素治療則威脅生命。若胰島素應(yīng)用過(guò)量則易出現(xiàn)低血糖，所以對(duì)于兒童糖尿病來(lái)說(shuō)，胰島素的調(diào)整是非常重要的。兒童糖尿病在發(fā)病過(guò)程中常伴有疲乏無(wú)力，易感冒、發(fā)熱、咳嗽，皮膚易感染，陰道常瘙癢，還易患結(jié)核病。晚期可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明，還可因糖尿病腎病而導(dǎo)致腎功能衰竭?；純哼€容易出現(xiàn)多種情緒反應(yīng)，甚至自暴自棄，不配合治療，自我管理能力差?？傊瑑和谔悄虿〕擞啄臧l(fā)病、終身用胰島素、并發(fā)癥多等特點(diǎn)外，還因患兒活動(dòng)量較大、愛(ài)玩好動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量難以控制，給治療和護(hù)理都帶來(lái)了一定難度。二、兒童期糖尿病的綜合治療策略及目標(biāo)（一）兒童期糖尿病的綜合治療策略對(duì)于兒童期糖尿病的治療，仍然是按照“五駕馬車”的經(jīng)典治療策略，也就是糖尿病教育、胰島素治療、飲食管理、運(yùn)動(dòng)治療和自我監(jiān)測(cè)。其中，糖尿病教育是核心，強(qiáng)調(diào)知識(shí)與技能教育和心理社會(huì)支持。綜合治療重點(diǎn)依次為：“胰島素治療”、“飲食管理”、“運(yùn)動(dòng)治療”、“自我監(jiān)測(cè)”。在整個(gè)綜合治療過(guò)程中應(yīng)遵循個(gè)體化原則，充分考慮患兒的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，以及生活習(xí)慣。糖尿病綜合治療“五駕馬車”的核心是（）A.飲食管理B.自我監(jiān)測(cè)C.糖尿病教育D.運(yùn)動(dòng)治療正確答案：C解析：“糖尿病教育”強(qiáng)調(diào)知識(shí)與技能教育和心理社會(huì)支持，在糖尿病患者的綜合治療中占有重要地位，因而屬于糖尿病綜合治療“五駕馬車”的核心。（二）兒童期糖尿病理想的治療目標(biāo)通過(guò)治療，可達(dá)到如下的目標(biāo)：1.臨床癥狀消失；由于兒童每天的活動(dòng)量都不同，對(duì)于糖尿病兒童運(yùn)動(dòng)的主要風(fēng)險(xiǎn)是低血糖，特別是劇烈而持久的運(yùn)動(dòng)后，因此，必須平衡好飲食、胰島素和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。應(yīng)盡可能合理安排每天的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，時(shí)間不宜太持久，運(yùn)動(dòng)量不要過(guò)大，最好每周運(yùn)動(dòng)4-5次，每次30-60分鐘，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為餐后30-60分鐘。運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)減少胰島素用量或運(yùn)動(dòng)前后適當(dāng)加餐，并增加血糖監(jiān)測(cè)頻次，防止發(fā)生低血糖。（四）疾病監(jiān)測(cè)與護(hù)理疾病監(jiān)測(cè)是糖尿病治療中的重要環(huán)節(jié)，其中血糖的監(jiān)測(cè)尤為重要，可根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。血糖監(jiān)測(cè)日記應(yīng)包括哪些內(nèi)容？應(yīng)加強(qiáng)糖代謝水平的監(jiān)測(cè)和整個(gè)疾病進(jìn)程的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于糖代謝水平的監(jiān)測(cè)，如果有條件應(yīng)每天測(cè)血糖2-4次，無(wú)血糖儀時(shí)應(yīng)每天測(cè)4-8次尿糖，每8-12周測(cè)一次糖化血紅蛋白。同時(shí)要做好血糖監(jiān)測(cè)日記，記錄的內(nèi)容包括測(cè)血糖、尿糖的日期、時(shí)間及與飲食的關(guān)系，血糖、尿糖的結(jié)果，注射胰島素的時(shí)間和種類、劑量，以及任何影響血糖的因素，還要記錄低血糖癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，與藥物、進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。患兒和家屬應(yīng)了解血糖控制目標(biāo)，并將血糖結(jié)果及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，以利于治療方案的調(diào)整。除了糖代謝水平的監(jiān)測(cè)外，還要監(jiān)測(cè)其它指標(biāo)，如每月測(cè)量血壓，每3個(gè)月測(cè)體重，每年測(cè)1-2次尿微量白蛋白、腎功能、血脂及進(jìn)行眼底檢查，同時(shí)要觀察患兒生長(zhǎng)和發(fā)育情況。（五）預(yù)防感染房間應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)換氣，陽(yáng)光充足，室內(nèi)溫度在22-25℃為宜，避免受涼；住院患兒應(yīng)減少探視人員，避免交叉感染；長(zhǎng)期臥床患兒經(jīng)常采取翻身、拍背、輔助咳痰，必要時(shí)吸痰等措施，預(yù)防呼吸道感染；對(duì)留置導(dǎo)尿管的患兒應(yīng)注意保持尿道口清潔無(wú)菌，以防泌尿系感染。（六）心理支持與護(hù)理醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)患兒和家屬進(jìn)行進(jìn)行糖尿病知識(shí)的普及和心理教育，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。要為住院患兒提供整潔的病房，溫馨的提示語(yǔ)，消除陌生感。設(shè)立健康教育櫥窗、患兒活動(dòng)室、室內(nèi)電視等，滿足患兒的視聽(tīng)需求。以患兒家庭朋友的身份了解患兒的情緒變化，如每天堅(jiān)持與患兒交流，提供適合兒童閱讀的書(shū)籍等，取得患兒的信任與配合。進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理護(hù)理操作時(shí)尊重患兒的人格，語(yǔ)言親切、態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔，消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮、恐懼、緊張等情緒。對(duì)于在自我血糖監(jiān)測(cè)、注射胰島素，以及飲食調(diào)整過(guò)程中表現(xiàn)較好的患兒，給予積極的鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，讓其他患兒向他們學(xué)習(xí)，使每一位患兒都能提高自我管理的技能，看到疾病控制的效果。在條件允許的情況下組織糖尿病兒童夏令營(yíng)，可促進(jìn)患兒和家長(zhǎng)之間的交流。（七）家庭護(hù)理患兒一旦被診斷為糖尿病，就意味著開(kāi)始新的生活方式，包括飲食調(diào)整、注射胰島素、血糖監(jiān)測(cè)等。除需要醫(yī)護(hù)人員及親人的心理支持及鼓勵(lì)外，更需要專業(yè)的幫助與支持，從而使病情得到控制，并建立良好的生活方式。做好家庭記錄，包括飲食、胰島素用量、血糖，尿糖、尿酮體的檢查結(jié)果、低血糖事件，以及參加活動(dòng)等情況，有助于每次門(mén)診復(fù)查時(shí)醫(yī)生根據(jù)病情變化及早采取治療措施?；純撼鲈汉髴?yīng)定期到門(mén)診隨訪，出院后1-2周復(fù)診，若病情穩(wěn)定，且家庭對(duì)治療技能已掌握后，可每2-3個(gè)月復(fù)診1次。每次復(fù)診前應(yīng)進(jìn)行血糖、24h尿糖和HbAlc的測(cè)定，以便為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。對(duì)于置泵出院的患兒，為了確保患兒在家中的安全，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行攜泵指導(dǎo)?；純汉图覍賾?yīng)嚴(yán)格按照要求操作及觀察，出現(xiàn)任何問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通解決。（八）DKA的護(hù)理1.胰島素抽取劑量要準(zhǔn)確：因患兒需要小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，應(yīng)用微量泵嚴(yán)格控制輸注速度。2.加強(qiáng)腦水腫的護(hù)理：患兒應(yīng)臥床休息，保持安靜，頭肩部可抬高15-30度，有利于靜脈回流，避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。3.密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化：若出現(xiàn)呼吸減慢、心率慢而不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或不等大等，提示有發(fā)生腦疝的可能。4.嚴(yán)格飲食管理：DKA經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，為了有助酮癥短期內(nèi)糾正應(yīng)鼓勵(lì)早期進(jìn)食，但要定時(shí)定量。要根據(jù)患兒年齡及飲食習(xí)慣，不斷地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)提高飲食質(zhì)量。5.皮膚護(hù)理：因患兒消瘦，皮膚抵抗力低下，應(yīng)做到勤擦洗、勤更換、勤按摩，及時(shí)給患兒剪指(趾)甲以，免抓傷皮膚。對(duì)于多尿的患兒及時(shí)協(xié)助排尿，因尿糖刺激會(huì)陰部引起疼痛、搔癢不適，應(yīng)每天用溫水清洗局部2-3次