主動脈瓣膜植入的介入護理辜小芳演示文稿

主動脈瓣膜植入的介入護理辜小芳演示文稿本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\8點43分重點內(nèi)容疾病簡介1233445病例回顧介入護理魅力體現(xiàn)小結(jié)手術(shù)方法本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\8點43分前言我院心血管內(nèi)科于2011年2月23日在全軍率先開展2例經(jīng)皮導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)對重癥主動脈瓣膜狹窄病人，外科手術(shù)治療和內(nèi)科藥物治療束手無策，采取介入微創(chuàng)手術(shù)的方法給予治療，手術(shù)獲得成功目前一名患者恢復(fù)后出院，另一名患者四月后因肺部感染，死亡本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\8點43分現(xiàn)狀及前景全球開展TAVI技術(shù)1萬多例國內(nèi)近兩年三家醫(yī)院開展，完成9例TAVI死亡率：12-15%不久的將來，TAVI在心臟瓣膜病的治療中會占有舉足輕重的地位向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進行瓣膜置換提出強有力的挑戰(zhàn)本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\8點43分疾病簡介本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣主動脈瓣：由3個半月瓣組成，每個瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動脈，閉合時沿接合緣向中心互相對合，防止血液反流入心室；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離主動脈腔中心正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣狹窄（AS）發(fā)病機制硬化的主動脈竇壁順應(yīng)性下降主動脈瓣葉的舒張期壓力負荷過高瓣葉鈣化臨床所見以累及瓣葉和瓣葉交接處最為嚴重本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣狹窄（AS）分類：先天性、風(fēng)濕性、后天性。老年性AS：與年齡相關(guān)的主動脈瓣退行性鈣化性狹窄；≥75歲的人群中，AS的發(fā)病率大于4%危險因素：糖尿病、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥等可分為輕、中、重度。（按瓣口面積、跨瓣壓差、峰值血流速度）本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣狹窄--病理生理瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨膜壓差；瓣口面積≤1cm2左室收縮壓明顯升高，跨膜壓差顯著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁順應(yīng)性下降，后期引起左心功能不全。左室射血時間增加（心肌灌注時間減少）本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣狹窄（AS）本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\8點43分主動脈瓣狹窄--臨床表現(xiàn)

有較長潛伏期，代償期可無癥狀后期主要癥狀：呼吸困難心絞痛暈厥活動后氣急心力衰竭一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥平均生存時間1-3年本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\8點43分手術(shù)方法本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\8點43分TAVI適應(yīng)癥手術(shù)指征有：年齡>70歲瓣口面積<0．7cm瓣口壓力差>64mmHg心功能Ⅳ級無外科手術(shù)指征時采用TAVI手段是解決心衰的有效方法本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\8點43分并發(fā)癥(1)介入器材相關(guān)并發(fā)癥：瓣周漏(最為常見)支架瓣膜脫落冠狀動脈口堵塞等(2)介入操作相關(guān)并發(fā)癥：

瓣膜損傷血管損傷主動脈破裂出血腦卒中

心包填塞心律失常本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\8點43分手術(shù)步驟平臥位，常規(guī)消毒鋪巾全麻穿刺左股靜脈，置入臨時心臟起搏器，調(diào)試工作正常；穿刺左側(cè)股動脈，插入6Ｆ動脈鞘，置入黃金標(biāo)豬尾切開右股動脈，置入18F動脈鞘，分別換用J型導(dǎo)絲、直頭J型及supperstiff導(dǎo)絲等進入左心室沿導(dǎo)絲送入20*40mmNUMED球囊，成功擴張主動脈瓣沿導(dǎo)絲置入Corevalve26mmaorticvalve測量左室到主動脈壓力階差消失手術(shù)后縫合右側(cè)股動脈，帶左側(cè)鞘管及臨時起搏器回病房本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\8點43分關(guān)鍵點同時也是關(guān)注點擴張球囊時，心室表面臨時起搏器快速起搏，170～220次/min，停止前向血流注意血壓保持80mmHg以上，以免血流動力學(xué)惡化將瓣膜支架固定在瓣環(huán)上，退出球囊，釋放瓣膜本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\8點43分手術(shù)步驟COREVALVEVIDEOs\CoreValve.exe本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\8點43分CoreValve植入步驟BeforeannularcontactAfterannularcontactBeforedevicerelease本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\8點43分FullValveFunctionPriortoFinalReleaseEnablesEvaluationandAdjustmentNormalbloodpressurebeforeannularcontactReducedbloodpressureonlybetween1/3&2/3ofthedeploymentAt2/3point,BPreturnstonormalandvalveisstillrepositionable本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\8點43分本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\8點43分介紹瓣膜支架的準(zhǔn)備CoreValve生物瓣附著于自膨脹鎳鈦記憶合金支架需要鞘管固定只能逆行法經(jīng)鞘管置入是第三代帶瓣膜主動脈支架本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\8點43分主動脈支架及裝置預(yù)裝瓣膜Loading_Nov11.wmv本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\8點43分病例1回顧患者，女性，70歲主訴：間斷性胸悶6年，加重4個月主動脈瓣嚴重狹窄支氣管哮喘30年高血壓5年，以收縮壓升高為主，血壓最高達180/60mmHg，糖尿病病史20余年本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\8點43分病例1回顧心臟超聲檢查提示：主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全左室舒張功能輕度減低本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\8點43分醫(yī)療診斷心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓2級（極高危）

2型糖尿病支氣管哮喘本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\8點43分TAVI手術(shù)成功2-18入院2-23行TAVI手術(shù)3-09出院本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\8點43分病例2回顧患者，女性，83歲入院原因：休息時自覺胸悶，數(shù)分鐘后自行緩解，無胸骨后疼痛，癥狀發(fā)作與既往心絞痛癥狀不同。2010-12-13日行冠狀造影+支架植入術(shù)，術(shù)中于右冠植入支架一枚。本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\8點43分病例2回顧既往史：高血壓病史30余年，最高180/100mmHg，血壓控制尚可；高血脂病史30余年；2型糖尿病8年查體：心尖部可聞及收縮早期Ⅲ級雜音，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\8點43分病例2回顧--術(shù)前心臟超聲

主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全左房擴大二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流肺動脈壓中度升高左室舒張功能輕度減低，下腔靜脈稍寬本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\8點43分醫(yī)療診斷1、心臟瓣膜病主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全肺動脈壓中度升高心功能Ⅱ級2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛右冠狀動脈支架植入術(shù)后3、慢性腎功能不全4、高血壓病3級（極高危）5、心律失常（房性早搏）6、2型糖尿病7、高甘油三酯血癥8、貧血本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\8點43分術(shù)中情況

術(shù)中心跳驟停，給予CPR、電除顫復(fù)蘇成功；心包填塞給予升壓藥物，同時沿導(dǎo)絲置入Corevalve26mmaorticvalve，血壓改善不明顯，立即置入IABP，同時劍突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性積液300ml，病人生命體征平穩(wěn)，測量左室到主動脈壓力階差消失。G:\CreaLifeDicomViewer.exe

本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\8點43分TAVI并發(fā)癥急性左心衰瓣膜損傷冠狀動脈損傷心包壓塞外周血管夾層、穿孔、破裂嚴重心律失常栓塞中風(fēng)或短暫性腦缺血術(shù)后30d主要不良事件

心包壓塞、腦卒中、心律失常、尿毒癥和不明原因死亡本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\8點43分護理魅力體現(xiàn)準(zhǔn)備階段，第一通過醫(yī)生和廠家的講解，從中撲捉護理方面的需要，邊聽邊記錄，課講完，初稿寫出上網(wǎng)查相關(guān)資料，收尋與手術(shù)有用的信息，了解更多的主動脈病變等知識術(shù)前充分了解患者的病情和需求，參加術(shù)前討論親自寫出手術(shù)預(yù)案：包括臺上臺下可能發(fā)生的情況經(jīng)皮主動脈瓣膜置入術(shù)預(yù)案（暫定）.xls經(jīng)皮介入主動脈瓣膜置換術(shù)臺上物品準(zhǔn)備及手術(shù)配合.doc本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\8點43分術(shù)前準(zhǔn)備召集護士術(shù)前準(zhǔn)備：洗手護士一名負責(zé)準(zhǔn)備臺上物品和意外時需要的急救器械，巡回護士兩名，分主次巡回工作，分工后分別進行準(zhǔn)備臺下供應(yīng)所需的物品讓外籍專家對所準(zhǔn)備的各種物品一一進行過目，檢查，并讓專家提前了解手術(shù)的環(huán)境本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\8點43分手術(shù)配合術(shù)前準(zhǔn)備的過程，鋪臺與常規(guī)的不同點，環(huán)境布置的要求病人的準(zhǔn)備麻醉的配合橈動脈有創(chuàng)的建立、連接；導(dǎo)尿消毒鋪單食道超聲本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\8點43分術(shù)中過程-股動脈切開-臨時起搏器植入-升主動脈造影-預(yù)裝的方法本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\8點43分體會具備手術(shù)室護士的能力、搶救能力周密細致的術(shù)前準(zhǔn)備對突發(fā)和并發(fā)癥的預(yù)見性護理措施：球囊擴張后等血壓回升時，血壓不但未升，反而變低，40/20mmHg,影像看到心臟收縮無力，判斷有穿孔和填塞的可能，外科醫(yī)生上臺后切開心包引流出血液，心臟收縮逐漸恢復(fù)，血壓逐漸回升，專用的胸前閉式引流，用藥：多巴胺、腎上腺素急搶救用藥、急救車、IABP植入等措施。本文檔共42頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\8點43分臺上IABP插管快臺下護士準(zhǔn)備機器快，只用了2分鐘時間，IABP泵上。打開心包手術(shù)快，醫(yī)生、護士就位快；引流及時快：切開后出血很快得到引流，避免危險發(fā)生多學(xué)科協(xié)調(diào)能力：本科、血管外科、心外科、超聲科、麻醉科、廠家、外籍專家等手術(shù)間的協(xié)調(diào)能力：臺上、臺下、手術(shù)臺、預(yù)裝臺、各管路的管理本文檔共42頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\8點43分