lv化膿性腦膜炎課件

化膿性腦膜炎/急性細(xì)菌性腦膜炎PurulentMeningitis（AcuteBacterialMeningitis）

小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病.表現(xiàn)為急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變●迄今病死率（5％-15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。Definition--------概述2/3以上是由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。2個(gè)月以下幼嬰和新生兒及免疫缺陷病患者易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金葡菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見Etiologypurulent血行感染(最常見的途徑)BacteriaBloodMeningitis感染途徑passthroughB.B.B.上呼吸道感染或肺炎（大多數(shù)）

皮膚破損

臍部感染｝新生兒多見

經(jīng)胃腸道粘膜

免疫防御功能降低時(shí)鄰近組織器官感染感染途徑中耳炎、乳突炎可擴(kuò)散波及腦膜與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道等，細(xì)菌可直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔腦和脊髓的側(cè)面模式圖

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系

病理以軟腦膜，蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為：廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，伴彌漫性腦水腫ClinicalManifestation臨床表現(xiàn)90％為5歲以下兒童，尤其1歲以下大多急性起病，病前有呼吸道或者胃腸道感染病史肺炎鏈球菌以冬、春季多見腦膜炎球菌以春季多見流感嗜血桿菌以秋季多見典型臨床表現(xiàn)：感染中毒及急性腦功障礙癥狀顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征不同年齡化腦臨床表現(xiàn)不同

尤其是囟門未閉兒

缺乏典型的癥狀和體征感染中毒和急性腦功能障礙表現(xiàn)發(fā)熱煩躁不安進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷）30％以上有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作腦膜炎球菌感染常有瘀點(diǎn)、瘀斑和休克顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐嬰兒：前囟飽滿，張力增高，頭圍增大合并腦疝：呼吸不規(guī)則，突然意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見Kerning征和Brudzinski征陽(yáng)性新生兒和＜3個(gè)月的幼嬰的表現(xiàn)體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯：僅有吐奶，尖叫或者骨縫分離驚厥可不典型：僅見面部，肢體局灶或多灶性抽動(dòng)；局部或全身性肌陣攣；或眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等不顯性發(fā)作腦膜刺激征可不明顯：肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)底下

Febrileorlowtemperature（發(fā)熱或體溫不升）

Lethargy（嗜睡）

Irritable（易激惹）

Idlystaringintospace（目光呆滯）

Vomiting（嘔吐）

Jaundice（黃疸）

Cyanosis（發(fā)紺）

Shock（休克）

Irregularbreath（呼吸不規(guī)則）

Convulsion（驚厥）

Coma（昏迷）etc.Symptoms囟門未閉兒囟門未閉兒SignsFrontalfontanelprojection(前囟隆起)Meningesirritationsignsrarelyoccur(腦膜刺激征少見)并發(fā)癥硬腦膜下積液

、腦室管膜炎

抗利尿激素異常分泌綜合癥腦積水各種神經(jīng)功能障礙:神經(jīng)性耳聾，智力低下，癲癇，視力障礙，行為異常等硬腦膜下積液是最常見的并發(fā)癥發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4－6月多見，1歲后很少見；加上無癥狀者，發(fā)病率可高達(dá)80％致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。確診：硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)達(dá)到治療目的。若積液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L可診斷硬膜下積液表現(xiàn)經(jīng)化腦有效治療48—72小時(shí)后腦脊液好轉(zhuǎn)但體溫不退或退而復(fù)升癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起或顱內(nèi)壓增高等癥狀

頭顱透光檢查和CT掃描可以協(xié)助診斷并發(fā)癥和后遺癥腦室管膜炎：確診依賴側(cè)腦室穿刺，腦脊液始終無法正?；?，病死率高抗利尿激素異常分泌綜合征：低鈉血癥、血漿低滲透壓；加劇腦水腫腦積水：頭顱進(jìn)行性增大，顱縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿，頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾、智力低下、癲癇、視力障礙等側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖Diagnosis

Attention

早期診斷：急性發(fā)熱起病，反復(fù)驚厥，意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒。

注意非典型病例診斷腦脊液檢查（CSF）：確診1.壓力增高2.外觀：混濁似米湯樣3.生化：WBC≥1000*106／L，以中性粒細(xì)胞為主蛋白顯著增高糖含量明顯降低CSF涂片檢查致病菌和做藥物敏感實(shí)驗(yàn)如有明顯顱內(nèi)壓增高者，在適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺，防止發(fā)生腦疝。CSF涂片檢查致病菌和做藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于明確診斷和指導(dǎo)治療診斷其他檢查：1.血培養(yǎng)2.皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)圖片：發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌的重要方法3.外周血象

鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎

鑒別診斷

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較化腦輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液較清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百*106／L分?jǐn)?shù)以淋巴細(xì)胞為主，糖含量正常腦脊液中有特異性抗體和病毒分離有助于診斷

結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱1-2周后才有腦膜刺激征、驚厥、意識(shí)障礙等表現(xiàn)有結(jié)核接觸史，PPD陽(yáng)性，有肺部或者其他部位結(jié)核病灶。腦脊液外觀毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多＜500*106／L，分?jǐn)?shù)以淋巴細(xì)胞為主薄膜圖片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)有助于確立診斷幾種常見腦膜炎的腦脊液改變

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒

童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒

童0~5新生兒0.2兒

童0.2~0.4嬰

兒3.9~4.9兒

童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬中性粒為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低Treatment治療一般治療

休息

護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)

對(duì)因治療：兩個(gè)環(huán)節(jié)

控制炎癥：抗生素治療

控制顱高壓治療化腦：抗生素治療選擇抗生素的原則選用對(duì)病原菌敏感的殺菌劑；選用能較高濃度透過血腦屏障的藥物應(yīng)盡早靜脈使用抗生素；力求在24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌早期聯(lián)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥；劑量足、足療程。病原體明確前的抗生素選擇主要選擇快速在患者腦脊液達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟，頭孢曲松等療效不理想聯(lián)合用藥：萬古霉素對(duì)?內(nèi)酰胺酶類過敏可改用氯霉素100mg/kg.d病原體明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：半數(shù)以上對(duì)青霉素耐藥，可繼續(xù)原方案；如對(duì)青霉素敏感：20-40萬U/kg.d腦膜炎球菌：大多對(duì)青霉素敏感流感嗜血桿菌：可用氨芐西林：200mg/kg.d化腦：抗生素治療抗生素治療的療程

流感嗜血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治療靜脈滴注10~14天。腦膜炎球菌者7天大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)21天以上。如出現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥，要酌情更換抗生素和延長(zhǎng)療程。

控制顱高壓腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基礎(chǔ)上）

能夠控制炎癥，減少滲出，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。

化腦：靜注地塞米松，每日0.6mg/kg，Q6h,共2-3天?？刂骑B高壓脫水劑：

20%甘露醇，每次0.5-1g/kg，30min內(nèi)靜推，每4-6小時(shí)一次