眩暈診療指南診療規(guī)范

眩暈診療指南關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在2種方案。美國2位學(xué)者Drachman和Hart在1972年把頭暈分類為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕：眩暈是指外界或自身的旋轉(zhuǎn)感，暈厥前是指將要失去意識的感覺或黑矇，失衡是指不穩(wěn)感，頭重腳輕(lightheadedness)則是一種非特異性的較難定義的癥狀。專注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國際組織巴拉尼協(xié)會，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭-視覺癥狀：眩暈是指沒有自身運(yùn)動時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動感等運(yùn)動幻覺，頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但不包括現(xiàn)實(shí)感喪失和思維遲鈍、混亂等障礙，姿勢性癥狀是指不穩(wěn)感和摔倒感；前庭-視覺癥狀是指振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運(yùn)動引發(fā)的視物模糊；上述4組癥狀又可進(jìn)一步分為若干亞類。除頭暈之外，巴拉尼協(xié)會對前庭癥狀的界定清晰，較美國學(xué)者概念有明顯的進(jìn)步。國內(nèi)的臨床實(shí)踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念[7]。其中，眩暈和頭暈的含義與國外基本一致，頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感[7]，通常與自身運(yùn)動并無關(guān)聯(lián)。病史采集和體格檢查準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70％以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確，但由于對“眩暈/頭暈”等詞意理解的差別，一些病歷中常出現(xiàn)“同詞不同義，同義不同詞”的現(xiàn)象，影響了資料的可靠性；一些病歷中還存在眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等信息的丟失，導(dǎo)致診斷要素的缺損。本共識建議：問診需要還原眩暈/頭暈的真實(shí)場景，并使用簡練的語句如實(shí)地記錄；在準(zhǔn)確掌握前庭癥狀的若干亞類的定義之前，病歷記錄應(yīng)避免僅僅使用簡單的“頭暈”或“眩暈”等詞組替代對平衡障礙場景的描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。除常規(guī)的體格檢查之外，應(yīng)重視神經(jīng)-耳科學(xué)的檢查，包括自發(fā)性眼球震顫、視動性檢查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等內(nèi)容。眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗(yàn)和閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)均屬于基礎(chǔ)性的檢查，對于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別，具有極為重要的價(jià)值；位置試驗(yàn)對于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價(jià)值；眼偏斜反應(yīng)和搖頭性眼震試驗(yàn)對于部分中樞和周圍前庭病變的鑒別有幫助；瓦氏動作、耳屏壓迫試驗(yàn)和強(qiáng)聲誘發(fā)試驗(yàn)等對于某些少見的周圍前庭病變，具有一定的參考價(jià)值。輔助檢查常用的輔助檢查包括前庭功能、聽力學(xué)和影像學(xué)檢查。前庭功能檢查包括兩部分，分別針對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn)(videoheadimpulsetest,vHIT)用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能，前庭誘發(fā)肌源性電位包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervicalvestibularevokedmyogenicpotentials)和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（ocularvestibularevokedmyogenicpotentials,oVEMP），用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。聽力學(xué)檢查包括純音電測聽和腦干聽覺誘發(fā)電位，前者用于了解聽力下降的程度及類型，后者主要用于蝸后病變的篩查。MRI和CT等影像學(xué)檢查主要用于診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變[9-10]。臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查，有針對性地選擇相應(yīng)的輔助檢查。常見疾病的診斷和治療1.前庭周圍性病變前庭周圍性病變在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為44％-65％，其中，良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo.BPPV)、前庭神經(jīng)炎(vestibularneuritis,VN)、梅尼埃病(Ménière'sdisease)、突發(fā)性聾伴眩暈等相對常見。01.BPPV：BPPV在眩暈/頭暈疾病譜中占17％-30％，是發(fā)病率最高的一種前庭疾病，以50-70歲的患者居多，女性是男性的2-3倍[15]，其發(fā)病機(jī)制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管。后半規(guī)管、水平半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的發(fā)生率分別為80％-85％、10％-15％和5％以下。BPPV表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過程中，有時(shí)出現(xiàn)在抬頭和低頭時(shí)；位置誘發(fā)試驗(yàn)可在70％以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致。Dix-Hallpike試驗(yàn)用于診斷垂直半規(guī)管耳石癥，Roll試驗(yàn)用于診斷水平半規(guī)管耳石癥[17,19-20]。不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別。后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法，水平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可嘗試Brandt-Daroff訓(xùn)練。頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘余癥狀的患者，可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化，手法復(fù)位是治療的根本。02.VNVN在眩暈/頭暈疾病譜中占5％-9％，可能與前驅(qū)的病毒感染有關(guān)。VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1-3d、部分可達(dá)1周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽力障礙。VN多累及前庭上神經(jīng)，體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗(yàn)、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?。多?shù)患者數(shù)周后可恢復(fù)正常，冷熱試驗(yàn)等異?？沙掷m(xù)較長時(shí)間；本病的復(fù)發(fā)率極低。部分VN未及時(shí)治療或因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。除典型的臨床表現(xiàn)外，冷熱試驗(yàn)具有較大的診斷價(jià)值，vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位有一定的價(jià)值，可酌情選擇；眩暈惡心等癥狀控制后，應(yīng)及時(shí)停用前庭抑制劑。03.梅尼埃病梅尼埃病在眩暈/頭暈疾病譜中占4.4％-10％，首次發(fā)作多出現(xiàn)在30-60歲，女性為男性的1.3倍，其病理改變主要為膜迷路積水。確定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（１）自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次，持續(xù)20min至12h；（２）至少1次純音測聽為低到中頻感音性聾；（３）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性；（４）排除其他疾病引起的眩暈?？赡艿拿纺岚２≡\斷標(biāo)準(zhǔn)為：（１）眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20min至24h；（２）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性；（３）排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具，冷熱試驗(yàn)在梅尼埃病的診斷中價(jià)值有限。少數(shù)梅尼埃病合并偏頭痛樣發(fā)作，而少數(shù)前庭性偏頭痛可能出現(xiàn)耳蝸癥狀，應(yīng)相互鑒別。少數(shù)梅尼埃病因單側(cè)前庭功能嚴(yán)重?fù)p害、不穩(wěn)感可遷延不愈而貌似其他病因造成的慢性頭暈，應(yīng)注意鑒別。眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等，保守治療無效時(shí)可考慮有創(chuàng)性治療。04.突發(fā)性感音性聾伴眩暈(suddensensorineuralhearingloss,SSHL)：30％-40％的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作。SSHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（１）突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰；（２）與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少2個(gè)連續(xù)頻段的聽力下降≥20dB。極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查，必要時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至專科。SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴(yán)重?fù)p害，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別[28]。05.前庭陣發(fā)癥(vestibularparoxysmia,VP)：ＶＰ在眩暈/頭暈性疾病譜中占比3％-4％，好發(fā)于中年人群，男性稍多于女性，其發(fā)病機(jī)制與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)。確診ＶＰ的標(biāo)準(zhǔn)為：（１）至少10次眩暈發(fā)作；（２）多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不超過1min；（３）對于患者個(gè)體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；（４）卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效；（５）難以歸咎為其他疾病。盡管95％-100％的患者存在血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)，但MRI發(fā)現(xiàn)約1/4的正常人群也存在血管袢與前庭蝸神經(jīng)的緊密接觸，故影像學(xué)的結(jié)果必須結(jié)合臨床。不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗(yàn)性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。06.雙側(cè)前庭病(bilateralvestibulopathy,BVP)：有報(bào)道BVP在眩暈/頭暈疾病譜中占比為4％-7％，繼發(fā)性和特發(fā)性各占一半。BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺；約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對原發(fā)病治療。2.前庭中樞性病變導(dǎo)致眩暈/頭暈的中樞病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。前庭中樞病變大致分為三類：01.腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占7％-12％，病因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等。眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)者多見于TIA和部分多發(fā)性硬化，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾病，持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時(shí)伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時(shí)可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗(yàn)陽性而甩頭試驗(yàn)陰性，有時(shí)可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗(yàn)的錯(cuò)位性眼震。神經(jīng)影像等檢查常能幫助確定病變的性質(zhì)[57]。孤立性中樞性眩暈(isolatedcentralvertigo)的發(fā)病率很低，一般見于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病變。對于突發(fā)的孤立性眩暈，須進(jìn)行包括甩頭-眼震-偏斜視(headimpulse-nystagmus-testofskew,HINTS)在內(nèi)的全面的床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，MRIDWI可呈陰性，應(yīng)及時(shí)隨訪復(fù)查[58]。02.前庭性偏頭痛(vestibularmigraine,VW)：VM在眩暈/頭暈疾病譜中約占6.7％-11.2％，曾稱為偏頭痛性眩暈，女性患病率明顯高于男性。VM的確診標(biāo)準(zhǔn)：（１）至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)5min至72h；（２）現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類(ICHD)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；（３）至少50％的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項(xiàng)：①頭痛：至少符合2項(xiàng)，即位于頭部一側(cè)或呈搏動性或疼痛達(dá)到中到重度或活動后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺先兆；（４）臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了(1)之外，若患者只存在(2)或(3)，則應(yīng)診斷可能的VM。部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別[35,63]。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。3.精神心理性頭暈?zāi)壳皩裥睦硇灶^暈的診斷尚無統(tǒng)一意見，大致可概括為3個(gè)方面：（１）患者沒有器質(zhì)性病理損害或損害輕微難以解釋其前庭癥狀（巴拉尼協(xié)會的定義）；（２）患者存在器質(zhì)性病理損害但因?yàn)楹喜⒌木裥睦碚系K而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延；（３）患者并無器質(zhì)性病理損害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶。既往相關(guān)的診斷概念包括姿勢性恐懼性眩暈(phobicposturalvertigo.PPV)和慢性主觀性頭暈(chronicsubjectivedizziness,CSD)等。4.全身疾病相關(guān)性頭暈部分貧血、低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、嚴(yán)重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導(dǎo)致頭暈，應(yīng)重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。一些特殊疾病需注意鑒別：01直立性低血壓：患者在直立位時(shí)收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa），臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，有時(shí)也稱為暈厥前。病因多為降壓藥過量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患，可由空腹或飽食后的運(yùn)動所誘發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時(shí)，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗(yàn)及必要的心臟檢查。應(yīng)對因治療，如應(yīng)糾正降壓藥的過量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等[79]；避免誘因，如空腹或飽食后的過量運(yùn)動；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科。02.藥源性眩暈(drug-inducedvertigo.DIV)：一些藥物可能會導(dǎo)致眩暈或頭暈，主要見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等[。DIV發(fā)生的機(jī)制多與前庭系統(tǒng)受損或體位性低血壓相關(guān)。多數(shù)DIV在用藥后不久發(fā)生，癥狀的出現(xiàn)與藥物的使用常呈鎖時(shí)關(guān)系，如降壓藥物、抗精神病類藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等；部分DIV發(fā)生在突然停藥后，如帕羅西汀和舍曲林等；少數(shù)DIV發(fā)生在長期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖甙類等。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。03.視性眩暈(visualvertigo)：有報(bào)道視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為4.5％，女性多于男性。臨床表現(xiàn)為：（１）常有前庭病變史；（２）癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。發(fā)病機(jī)制推測為視覺信息與前庭信號在中樞整合過程中發(fā)生沖突。視性眩暈可合并PPPD。應(yīng)予病因治療、視覺脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。04.暈動病(motionsickness)：指乘車船等交通工具時(shí)