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文檔簡介

大病醫(yī)療補助申請書尊敬的醫(yī)療補助審核委員會：我是申請人XXX，代表我的家庭申請大病醫(yī)療補助。我正在經(jīng)歷一次艱難的生命考驗，但是我和我的家人愿意盡最大努力治療疾病，并且希望得到您們的支持和幫助。個人基本信息姓名：XXX出生日期：XXXX年X月X日性別：X婚姻狀況：已婚/未婚（根據(jù)實際情況填寫）身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道XXX號聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXXXXX疾病患者基本信息姓名：XXX（如果申請人和患者是同一人，則不需要填寫這一部分）出生日期：XXXX年X月X日性別：X身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道XXX號聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXXXXX疾病名稱：XXXXXXX疾病診斷時間：XXXX年X月X日就診醫(yī)院：XXX醫(yī)院就診醫(yī)生：XXX醫(yī)生治療方案：融合中西醫(yī)治療，包括XXX藥物治療、XXX手術(shù)治療、XXX物理治療等。家庭經(jīng)濟狀況家庭總收入：XXX元/年家庭人口：X人（包括本人）家庭人均年收入：XXX元/人家庭成員職業(yè)情況：姓名關(guān)系年齡職業(yè)收入(元/月)父親父親XXXXXXXX母親母親XXXXXXXX妻子/丈夫配偶XXXXXXXX子女子女XX學(xué)生無家庭住房狀況：房屋性質(zhì)面積估算價值自有住房XX平米XXXX元租賃住房XX平米XXXX元無房XX疾病治療費用治療期間花費：項目費用(元)住院費用XXXX藥品費用XXXX檢查費用XXXX手術(shù)費用XXXX其他XXXX總費用XXXX醫(yī)保等其他補助：來源費用(元)醫(yī)保XXXX政策補貼XXXX其他XXXX總費用XXXX自付部分：自付費用(元)XXXX申請理由我目前正在接受治療，并且已經(jīng)經(jīng)歷了艱苦的過程。在這個過程中，我的家人一直給予我很大的支持和鼓勵，也一直在盡最大的努力為我支付醫(yī)療費用。但是，這些費用已經(jīng)遠遠超出了我們的能力范圍，我們需要得到更多的幫助和支持。我希望貴委員會能夠認(rèn)真考慮我的申請，并在審核中給予我們最大的支持和幫助。我相信，在您們的幫助下，我一定能夠戰(zhàn)勝疾病，重新回到正常的生活軌道上。申請人簽名XXX附件清單自己

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