02第二章 預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施和查檢表

第二章預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理措施和核查表一、集束化護(hù)理措施識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者：使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。每班評(píng)估患者皮膚，尤其是受壓區(qū)域。2小時(shí)翻身一次。做好失禁和潮濕管理。pH弱酸性/中性清洗液；保持皮膚清潔、干燥；5.對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的患者使用減壓或壓力再分布器材。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。二、核查表核查日期:科室：性別：

預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理核查表核查人：床號(hào)：患者姓名：住院號(hào)：請(qǐng)勾選是否確實(shí)執(zhí)行有預(yù)防壓力性損傷的制度流程識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者□是□否或其他量表名稱：3.每班皮膚檢查，尤其是受壓區(qū)域□是□否4.□是□否或其他量表名稱：3.每班皮膚檢查，尤其是受壓區(qū)域□是□否4.至少每2小時(shí)翻身一次□是□否5.做好失禁和潮濕管理pH弱酸性/中性清洗液皮膚清潔、干燥□是□是□否□否5.3使用皮膚屏障產(chǎn)品□是□否6.對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的患者使用減壓或壓力再分布器材□是□否7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持7.1個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)□是□否7.2定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)□是□否

□是 □否1分2分3分1分2分3分4分 分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無(wú)損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切存在問題潛在問題不存在問題

評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-Braden評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容

1分 2分 3分 4分完全受限：非常受限：對(duì)疼痛輕微受限：對(duì)無(wú)損害：對(duì)由于意識(shí)水有反應(yīng)，但只能用指令性語(yǔ)言有指令性語(yǔ)言壓力所致鎮(zhèn)靜藥后或示，不能用語(yǔ)言表總是用語(yǔ)言表感覺受損不舒適狀體表大部分達(dá)不舒適或痛覺能達(dá)不舒適或有況的反應(yīng)痛覺能力受力受損＞1/2體表1-2 個(gè)肢體能力 限所致對(duì)疼面積 受疼痛或不舒痛刺激無(wú)反 適的能力受應(yīng)持續(xù)潮濕：非常潮濕：皮膚頻偶爾潮濕：皮罕見潮濕：每次移動(dòng)或繁受潮，床單至少膚偶爾潮濕，皮膚通常是幾乎總是看床單大約每日幾乎總是看床單大約每日按常規(guī)時(shí)間到皮膚被分一次更換泌物尿液等浸濕

1次

要求額外更換干的，床單評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容1分2分評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容1分2分3分4分臥床：被限坐椅子：步行活動(dòng)偶爾步行：白臥床：被限坐椅子：步行活動(dòng)偶爾步行：白經(jīng)常步行：制在床上嚴(yán)重受限或不能步天偶爾步行但室外步行至行活動(dòng)，不能耐受距離非常短，少每日2次，活 自身體重/必須借需借助輔助設(shè)室內(nèi)步行至助椅子或輪椅活動(dòng)施或獨(dú)立行少每2h一走。大部分時(shí)（在白天清間在床上或椅醒期間）子里。完全不能移非常受限：偶爾能輕微受限：盡不受限：可動(dòng)：在沒有輕微改變身體或四管只能輕微改獨(dú)立進(jìn)行主人幫助的情肢的位置，但不能變身體或四肢要的體位改況下，患者經(jīng)常改變體位或獨(dú)位置，但可能變，且經(jīng)常完全不能改立的改變體位經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)隨意改變變身體或四立進(jìn)行肢的位置非常差：①可能不足：①罕見充足：①大多良好：①每從未吃過完吃完一餐②一般僅數(shù)時(shí)間所吃食餐能吃完或整一餐②罕吃所供食物的1/2物＞1/2 所供基本吃完②見每餐所進(jìn)③蛋白質(zhì)攝入僅包食物②每日所從不吃一餐1/33人份肉類吃蛋白質(zhì)共達(dá)③每餐通常所供食物③或日常量④偶爾吃4人份③偶爾吃＞4人份控制體位的能力每天進(jìn)兩餐加餐或接受較少量少吃一餐，但的肉類④不每天進(jìn)兩餐加餐或接受較少量少吃一餐，但的肉類④不或蛋白質(zhì)較的流質(zhì)飲食或鼻飼常常會(huì)加餐④要求加餐少的食物④攝取水分較飲食TPN間能滿足大部少或未將湯分營(yíng)養(yǎng)需求類作為日常補(bǔ)充⑤禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天存在問題：潛在問題：①很費(fèi)不存在問題：①需要協(xié)助力地移動(dòng)患者會(huì)產(chǎn)①在床上或椅才能移動(dòng)患生摩擦②在移動(dòng)患子里能夠獨(dú)立者②移動(dòng)患者期間，皮膚可能移動(dòng)②移動(dòng)期者時(shí)皮膚與有某種程度上的滑間有足夠的肌床單表面沒動(dòng)會(huì)抵消床單、椅力完全抬舉身有完全托起子、約束帶或其他體及肢體③在來會(huì)產(chǎn)生摩裝置所產(chǎn)生或存在床上和椅子里6.擦力③患者的阻力③在床上或的所有時(shí)間內(nèi)剪切力坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體都能保持良好的體位現(xiàn)向下滑動(dòng)位，但偶爾有向下滑動(dòng)攣、收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力附2：Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005年）體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類型性別和年齡20～24.9 一般0健康0男1A-近期體重下降25～29.9 高于一般1薄如紙1女2是﹥30 肥胖2干燥114～491否﹤20 低于一般3水腫150～642不確定潮濕165～743BMI=體重（kg)/身高（m）2顏色異常275～804破潰3﹥815C-病人進(jìn)食少或食否=0是=1失禁運(yùn)動(dòng)能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿0完全0組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷小便失禁1躁動(dòng)不安1惡液質(zhì)8糖尿病大便失禁2冷漠的2多器官衰竭8運(yùn)動(dòng)/感覺異常單器官衰竭（呼5大小便失禁3限制的3吸、腎臟