7-細菌的感染及免疫

第七章細菌的感染與免疫

BacterialInfectionandImmunity主要內(nèi)容概述正常菌群和條件致病菌細菌的致病性感染的種類和類型概述細菌的感染(infection)：細菌侵入機體，進行生長繁殖、釋放毒性物質(zhì)等引起宿主出現(xiàn)不同程度的病理過程。致病菌/病原菌(pathogen)：能引起宿主感染的細菌。非致病菌/非病原菌(nonpathogen)：不能造成宿主感染的細菌。感染三要素細菌的致病性宿主免疫性(系統(tǒng)應答)感染抗感染免疫環(huán)境(社會、自然)§1正常菌群與機會致病菌

一、正常菌群

(normalflora)

1.概念：正常人體表和與外界相通的腔道中存在著不同種類和數(shù)量的微生物。在人體免疫功能正常時對人體無害，有些還有利的微生物。

2.生理學意義：

(１)生物拮抗

(２)營養(yǎng)作用

(３)免疫促進

(４)抗衰老，抗腫瘤部位

主要菌類皮膚葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性分枝桿菌、丙酸桿菌、白色假絲酵母菌口腔表皮葡萄球菌、甲型和丙型鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌、類桿菌、梭桿菌鼻咽腔葡萄球菌、甲型和丙型鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌、乳桿菌眼結(jié)膜葡萄球菌、類自喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性分枝桿菌外耳道白色葡萄球菌、干燥桿菌胃一般無菌腸道大腸埃希氏菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風梭菌、雙歧桿菌、真細菌、乳桿菌、白色假絲酵母菌尿道白色葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病性分枝桿菌陰道乳桿菌、大腸埃希氏菌、類白喉桿菌、白色假絲酵母菌人體常見的正常菌群鼻咽腔葡萄球菌、甲/丙型鏈球菌、肺炎球菌、奈氏菌、類桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性分枝桿菌等口腔表皮葡萄球菌、甲/丙型鏈球菌、類白喉桿菌、肺炎球菌奈氏菌、乳桿菌、梭桿菌、螺旋體、放線菌、白念珠菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌綠膿桿菌、葡萄球菌、厭氧性細菌、真菌、乳桿菌，雙歧桿菌等陰道大腸桿菌、乳桿菌白念珠菌、類白喉桿菌、非致病性分枝等皮膚葡萄球菌、綠膿桿菌、白念珠菌、丙酸桿菌、類白喉桿菌、非致病性分枝桿菌等人體內(nèi)正常菌群的分布眼結(jié)膜白色葡萄球菌、干燥桿菌等尿道白色葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病性分枝桿菌等二、機會致病菌

(opportunisticpathogen)1.概念：正常菌群與宿主間的平衡狀態(tài)及正常菌群間的平衡，在某種特定的條件下被打破，使原來不致病的細菌成了致病菌。2.致病條件：

寄居部位的改變免疫功能低下

菌群失調(diào)(dysbacteriosis)—某種原因使機體某些部位正常菌群中各細菌的比例關系發(fā)生大幅度改變而超出正常范圍的狀態(tài)，稱為菌群失調(diào)。由于菌群失調(diào)而導致的病癥稱菌群失調(diào)癥。§2細菌的致病作用致病性(pathogenicity)：細菌對宿主感染的致病能力。細菌的致病性毒力侵入數(shù)量侵入門戶侵襲力毒素一、毒力(virulence)

毒力

致病菌的致病性強弱程度(量)。半數(shù)致死量(LD50)半數(shù)感染量(ID50)

在一定時間內(nèi)，通過一定途徑，能使一定體重或年齡的某種動物半數(shù)死亡或感染所需要的最小細菌數(shù)或毒素量。1.侵襲力(invasiveness)

概念：致病菌突破機體防御功能，侵入機體并在體內(nèi)定植、繁殖和擴散的能力。物質(zhì)基礎：

(1)莢膜：保護、抗吞噬和抗殺菌物質(zhì)的作用；

(2)粘附素：粘附于粘膜細胞，避免被清除(菌毛)；

(3)侵襲性物質(zhì)：協(xié)助致病菌定植、繁殖與擴散；

(4)生物被膜：粘附、抗免疫、耐藥等。侵襲性酶上皮細胞

２.毒素(toxin)

概念：細菌合成的對機體組織細胞有損害的毒性物質(zhì)。種類：

(1)內(nèi)毒素：G-菌的細胞壁成分，當細菌裂解或

endotoxin

菌體破壞后釋放的毒性脂多糖物質(zhì)。

(2)外毒素：G+菌和部分G-菌在生長過程中合成

exotoxin并分泌到菌體外的毒性物質(zhì)。

內(nèi)毒素與外毒素的區(qū)別種類內(nèi)毒素外毒素來源G-G+及部分G-存在部位細胞壁成分、細菌裂解后釋出活菌分泌或細菌溶解后散出化學成分脂多糖蛋白質(zhì)穩(wěn)定性好、160℃2-4h被破壞差、60-80℃30m被破壞毒性作用較弱、各種內(nèi)毒素作用大致相同，引起休克，發(fā)熱，DIC等強、對機體組織器官有選擇性，引起特殊臨床表現(xiàn)抗原性弱，能刺激機體形成抗體，但無中和作用，甲醛處理后不能形成類毒素(toxoid)強，能刺激機體形成抗毒素，經(jīng)甲醛脫毒后能形成類毒素外毒素蛋白質(zhì)成分A：活性亞單位B：結(jié)合亞單位分子結(jié)構(gòu)：A-B模式

根據(jù)對宿主細胞的親和性及作用靶點分三類：神經(jīng)毒素、細胞毒素和腸毒素。(A)熱源性(pyrogenecity)(B)白細胞數(shù)目改變

(C)內(nèi)毒素血癥(endotoxemia)和休克(D)DIC內(nèi)毒素生物學作用：二、細菌入侵的數(shù)量與細菌的毒力成反比例毒力越強，引起感染所需的菌量越小毒力越弱，引起感染所需的菌量越大三、細菌入侵的途徑

各種細菌侵入機體，須有合適的途徑破傷風桿菌:傷口-深而窄、污染嚴重-感染消化道-不致病痢疾桿菌:消化道感染－腸道－粘液膿血便結(jié)核桿菌:呼吸道、消化道、皮膚－－肺結(jié)核、腸結(jié)核、皮膚結(jié)核

一、感染的來源與傳播外源性感染(exogenousinfection)：來源于宿主體外的細菌所引起感染。傳染源：病人、帶菌者、帶菌動物傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚創(chuàng)傷、節(jié)肢動物媒介、STD、多途徑感染（結(jié)核）內(nèi)源性感染(endogenousinfection)：體內(nèi)正常菌群轉(zhuǎn)化為條件致病菌，傳染源來自自身的感染?！?感染的發(fā)生和發(fā)展1.

隱性感染(inapparentinfection)：

機體抗感染免疫力較強，或侵入的病原菌數(shù)量少、毒力較弱，病原菌感染后對機體的損害較輕，不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)不明顯的臨床癥狀。二、感染的類型2.

顯性感染(apparentinfection)

：

機體抗感染免疫力較弱，或侵入的病原菌毒力強、數(shù)量多，以致機體的組織細胞受到不同程度的損害，出現(xiàn)一系列明顯臨床癥狀。

(１)根據(jù)病情緩急分：急性感染(acuteinfection)3W

慢性感染(chronicinfection)2M(２)根據(jù)感染部位分為：局部感染(localinfection)

全身感染(systemicinfection)

毒血癥(toxemia)

菌血癥(bacteremia)

敗血癥(septicemia)

膿毒血癥(pyemia)

內(nèi)毒素血癥(endotoxemia)病原菌血流毒素毒血癥不繁殖菌血癥繁殖敗血癥內(nèi)毒素血癥化膿菌多發(fā)性膿腫膿毒血癥3.

帶菌狀態(tài)：

機體在顯性感染或隱性感染后,病原菌并未及時消失，而在體內(nèi)繼續(xù)留存一定時間并不斷向體外排菌，與機體免疫力處于相對平衡狀態(tài)，稱之為帶菌狀態(tài)。處于帶菌狀態(tài)的人稱為帶菌者(carrier)。三、環(huán)境因素氣候地理社會因素：國家經(jīng)濟狀況、戰(zhàn)爭一、概念及基本特點

醫(yī)院感染(hospitalinfection)又稱醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomialinfection)或醫(yī)院獲得性感染(hospitalacquiredinfection)，指包括醫(yī)院內(nèi)各類人群所獲得的感染，主要指病人在住院期間又發(fā)生的其他感染?！?醫(yī)院感染（一）基本特點1.感染的對象包括一切在醫(yī)院活動的人群, 但易感對象為免疫功能低下的患者；

2.感染的地點、時間必須發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，包括出院不久發(fā)生的感染;3.感染來源以內(nèi)源性感染為主，病原體主要是機會致病性微生物；4.傳播方式以接觸為主；5.病原體常為耐藥菌。（二）分類內(nèi)源性醫(yī)院感染(endogenousnosocomialinfection)外源性醫(yī)院感染(exogenousnosocomialinfection)交叉感染(crossinfection)環(huán)境感染(environmentalinfection)二、醫(yī)院感染的微生態(tài)特征(一)微生物的特點

1.主要為機會致病菌致病，90%以上毒力較弱或無毒，多為內(nèi)源性感染；2.大多為耐藥菌或多重耐藥菌；3.常發(fā)生種類的變遷；

4.適應性強。(二)常見微生物 主要是細菌，其次是病毒、真菌；既有致病性微生物，也有機會性致病微生物。感染部位常見的微生物呼吸道感染銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、呼吸道病毒泌尿道感染大腸桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌、克雷伯菌、沙雷菌、變形桿菌切口感染腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、無芽胞厭氧菌胃腸道感染沙門菌、志賀菌、病毒醫(yī)院感染中常見的微生物三、流行病學特征(一)感染源：病人、病原攜帶者(carrier)、環(huán)境感染貯源(reservior)、動物感染源。(二)傳播途徑：接觸傳播、空氣傳播、媒介傳播、昆蟲傳播。(三)易感者：取決于病原體的毒力和宿主的易感性。四、現(xiàn)狀及危害性全球感染率為3～20%

，我國發(fā)生醫(yī)院感染約為500萬例，感染率約為4.6%，其中醫(yī)院死亡病人中，約1/3～1/4直接死于醫(yī)院感染。醫(yī)院感染與醫(yī)院相依并存。隨著免疫容忍性宿主的增加，現(xiàn)代診斷和治療手段的不斷提高，尤其是侵襲性操作和抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，醫(yī)院感染已經(jīng)成為世界各國各級醫(yī)院面臨的突出的公共衛(wèi)生問題。

胃插管術氣管插管術

五、醫(yī)院感染的預防和控制消毒與滅菌：手、室內(nèi)空氣、器械物品、環(huán)境消毒隔離預防：傳染源隔離和保護性隔離合理使用抗生素醫(yī)院感染監(jiān)測

重點監(jiān)測科室手術室和重癥監(jiān)護病房（ICU）新生兒室血液透析室：科室周圍環(huán)境常有血液污染，醫(yī)護人員和透析患者有較大感染危險中心供應室血庫臨床注射治療室和臨床實驗室G－菌入血引起中毒癥狀，稱為

A、敗血癥

B、毒血癥

C、內(nèi)毒素血癥

D、膿毒血癥

E、菌血癥

謝謝！三、微生態(tài)平衡與失調(diào)

微生態(tài)學(microecology)

：從細胞或分子水平上研究微生物與宿主、環(huán)境相互關系的學科。醫(yī)學微生態(tài)學：研究寄居在人體表和與外界相通的腔道的微生物與微生物、微生物與人體以及微生物和人體與外界環(huán)境相互依存、相互制約關系的學科。微生態(tài)平衡(microeubiosis)：正常微生物群與其宿主生態(tài)環(huán)境在長期進化過程中形成的生理性組合的動態(tài)平衡。微生態(tài)失調(diào)(microdysbiosis)：正常微生物群與其宿主之間的平衡在外界環(huán)境因素的影響下被破壞，由生理性組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合狀態(tài)。

菌群失調(diào)癥：正常微生物的種群發(fā)生了定量或定性的變化所引起的疾病。兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧ＥR床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發(fā)型變態(tài)反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復發(fā)，發(fā)作后意識恢復正常快。5、腦電圖：體溫恢復正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預后良好，對智力、學習、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預后均有一定影響，故應及