八、霧狀(浸潤性)腸系膜

霧狀（浸潤性）腸系膜天津市第一中心醫(yī)院沈文鑒別診斷

霧狀（浸潤性）腸系膜常見病變門靜脈高壓，靜脈曲張急性胰腺炎心力衰竭腎衰竭腹膜炎淋巴瘤硬化性腸系膜炎憩室炎克羅恩病缺血性腸炎術(shù)后腸系膜滲出類癌綜合征鑒別診斷

霧狀（浸潤性）腸系膜不常見病變腸系膜創(chuàng)傷小腸血管炎放射性腸炎腹膜轉(zhuǎn)移灶肝門靜脈血栓腸系膜上靜脈血栓小腸移植間皮瘤腸道淋巴管擴(kuò)張凝血異常性出血白血病腹膜浸潤鑒別診斷要點

霧狀（浸潤性）腸系膜

考慮霧狀腸系膜的病因分類水腫：門靜脈高壓、心力衰竭、腎衰竭、低蛋白血癥、先天性、術(shù)后、放療炎癥：胰腺炎、憩室炎、克羅恩病、硬化性腸系膜炎、腹膜炎、血管炎出血：腸道和腸系膜創(chuàng)傷、抗凝、缺血性腸炎腫瘤：淋巴瘤、白血病、腹膜轉(zhuǎn)移灶、間皮瘤、胃腸道直接侵犯常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜肝硬化常造成門靜脈高壓和低蛋白血癥，二者均可引起腸系膜水腫如果門靜脈或腸系膜上靜脈均發(fā)生血栓，則腸系膜水腫加重門靜脈高壓，靜脈曲張常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜有炎癥的胰腺經(jīng)小腸系膜和橫結(jié)腸系膜，向其兩側(cè)（經(jīng)腎前間隙）、腹側(cè)及下側(cè)播散積液和炎癥急性胰腺炎常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜臟層腹膜炎可能同樣引起腸系膜脂肪盤水腫感染性（化膿性、結(jié)核）或化學(xué)性（膽汁、腹膜透析）腹膜炎鄰近腸系膜（如乙狀結(jié)腸）滲出是最常見的診斷線索憩室炎常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜有時認(rèn)為其較為罕見，但常在CT上發(fā)現(xiàn)空腸系膜滲出（如乙狀結(jié)腸）滲出是最常見的診斷線索硬化性腸系膜炎常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜常引起滲出，甚至是鄰近炎癥腸管的腸系膜脂肪的增殖克羅恩病常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜腸缺血，特別是由靜脈血栓引起的，常導(dǎo)致明顯的腸系膜滲出缺血性腸炎常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜右下腹腸系膜滲出，伴促結(jié)締組織增生反應(yīng)和小腸壁增厚?？梢娔c系膜腫塊（轉(zhuǎn)移灶）伴中央鈣化類癌綜合征常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜慢性心力衰竭或縮窄性心包炎可能導(dǎo)致廣泛水腫，包括腸系膜心力衰竭腎衰竭導(dǎo)致廣泛水腫（全身水腫），可能同樣引起腸系膜水腫腎衰竭常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜早期腸系膜或腹膜淋巴瘤，或?qū)Ψ呕熡蟹磻?yīng)的淋巴瘤性腸系膜淋巴結(jié)腫大，可能導(dǎo)致持續(xù)的腸系膜脂肪盤滲出淋巴瘤常發(fā)生在腸道或胰腺術(shù)后術(shù)后腸系膜滲出不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜腸系膜滲出±腸系膜局部積血（常為有角的）尋找鄰近腸管的損傷腸系膜創(chuàng)傷不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜又稱亨諾鶴-舍恩萊茵紫癜、過敏性紫癜、狼瘡等鄰近小腸管壁顯著增厚小腸血管炎不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜常合并腸管放射性損傷以下腹部和盆腔常見，原發(fā)性盆腔惡性腫瘤放療后放射性腸炎不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚常意味著惡性卵巢和胃腸道是最常見的病因原發(fā)間皮瘤可以有同樣的表現(xiàn)胰腺癌、胃癌或者腸癌可以直接侵犯腸系膜腹膜轉(zhuǎn)移灶和間皮瘤不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜導(dǎo)致淋巴液外溢腸壁常增厚，可能缺血肝門靜脈和腸系膜靜脈血栓不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜腸系膜水腫常很顯著由于淋巴管道被切斷±腸管及腸系膜排異反應(yīng)小腸移植不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜尋找伴隨的小腸壁增厚腸道淋巴管擴(kuò)張不常見診斷的有用線索

霧狀（浸潤性）腸系膜可能引起彌漫性腹腔滲出腹膜增厚，腸系膜“葉”增厚白血病腹膜浸潤腸系膜和腹腔是單獨出血的罕見部位腹膜后和腹壁肌肉來源的出血可能蔓延至腹腔和腸系膜凝血異常性出血ThankYou!急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應(yīng)高度重視生命特征的變化及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關(guān)專科會診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時間為24~36小時，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：膠原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷價值（診斷時間性），對吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點：部分患者經(jīng)過積極治療，意識恢復(fù)后，經(jīng)過2~60天的“假愈期”，突然又出現(xiàn)意識障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變，稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。遲發(fā)性腦病的發(fā)生與CO中毒程度不成比例。CO中毒救治的若干問題（二）治療：高壓氧療（HBO）CO中毒發(fā)生6小時之內(nèi)，尤其是對兒童、懷孕婦女、有神經(jīng)-精神癥狀患者、有心肺異常變化的患者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧療。

重復(fù)的高壓氧療，是否能減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，目前沒有很好的隨機(jī)對照證明。CO中毒救治的若干問題（三）精神類藥物中毒的救治若干問題（一）藥物的分類：1苯二氮卓類BZD2巴比妥類3非巴比妥類/非BZD4吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜等）藥理/中毒機(jī)制：BZD增強(qiáng)GABA，巴比妥類對GABA作用類似于BZD，但作用部位不同。吩噻嗪類抑制中樞