兒科-支氣管肺炎-腹瀉

兒科兒童是一個處于不斷生長發(fā)育的機(jī)體?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)方面解剖：身體各部分比例，器官大小和位置等隨年齡增長而改變生理生化：各系統(tǒng)、器官的功能隨年齡增長而成熟免疫功能:較年長兒和成人差，易被感染，故預(yù)防重要病理：對同一致病因素的反應(yīng)隨年齡而不同呼吸道感染支氣管炎咽炎扁桃體炎腹瀉消化不良腸炎腸炎秋季腹瀉支氣管炎支氣管肺炎肺炎肺炎肺炎是由各種病原體感染或吸入油類以及過敏反應(yīng)等所引起的肺部炎癥，其臨床的共同表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難和肺部啰音等，是兒童尤其嬰幼兒期重要的常見疾病。在我國小兒疾病總體發(fā)病率，死亡率中，嬰幼兒肺炎居第一位。全國每年5歲以下兒童肺炎死亡人數(shù)占全世界兒童肺炎死亡人數(shù)的10%左右。世界衛(wèi)生組織已將小兒肺炎列為全球四種重要兒科疾病之一。支氣管肺炎支氣管肺炎為小兒最常見的肺炎。國內(nèi)報道在肺炎住院總?cè)藬?shù)中，支氣管肺炎占93.7%。該病多見于3歲以下嬰幼兒，一年四季均可發(fā)病，尤以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見。居住環(huán)境不良，維生素D缺乏性佝僂病，營養(yǎng)不良，先天畸形以及免疫功能低下等均為誘發(fā)因素基本診斷支氣管肺炎的診斷依據(jù)急性發(fā)病，發(fā)熱（熱峰可高可低，部分病兒可無發(fā)熱），咳嗽，可有呼吸困難（鼻翼扇動，吸氣三凹征，點(diǎn)頭呼吸，呻吟等，幼嬰，體弱兒及營養(yǎng)不良病兒表現(xiàn)可不明顯）和紫紺。聽診肺部有中，細(xì)濕啰音。胸部X線攝片或透視可見斑片狀陰影。肺炎并發(fā)心力衰竭臨床診斷參考

1心率突然超過180次/分2呼吸突然加快，超過60次/分3突然發(fā)生極度煩躁不安4明顯發(fā)紺，面色蒼白、發(fā)灰，出現(xiàn)皮膚花紋，肢端發(fā)涼，指（趾）甲微血管再充盈時間延長，尿量減少或無尿5出現(xiàn)奔馬率、心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查提示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，由紅色轉(zhuǎn)為藍(lán)色等6肝臟迅速增大7顏面、眼瞼或下肢水腫肺炎并發(fā)心力衰竭臨床診斷參考1-4項為疑似心力衰竭；5項供參考，先給以氧氣吸入及鎮(zhèn)靜劑（復(fù)方氯丙嗪或地西泮），20-30分鐘后如能入睡，1-4項癥狀緩解，即可間斷停氧。如仍不好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)肝臟增大即可確診為并發(fā)心力衰竭，應(yīng)立即給予速效洋地黃制劑強(qiáng)心以及利尿劑利尿。病因分析1.細(xì)菌性病原常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,葡萄球菌等

。2.病毒性病原呼吸道合胞病毒仍占首位，依次為腺病毒，副流感病毒，流感病毒，柯薩奇病毒，其他病毒居次要地位。3.肺炎支原體4.肺炎衣原體5.L型細(xì)菌和軍團(tuán)菌感染也占一定比例治療及護(hù)理1保證病兒的休息和合理飲食，防止嗆咳窒息2控制感染抗生素抗病毒治療3改善通氣功能保持呼吸道通暢非常重要4氧療5對癥處理退熱止咳平喘鎮(zhèn)靜6心力衰竭的治療強(qiáng)心（洋地黃）擴(kuò)血管（苯妥拉明）利尿7腹脹的治療伴低鉀血癥者，按常規(guī)補(bǔ)鉀8糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重度嚴(yán)重喘憋，可用地塞米松2-5mg/次，每日2次，療程3-5日9理療肺炎微波排痰機(jī)手法排痰（側(cè)臥）腹瀉腹瀉病是一組多原體,多因素引起的疾病，在未明確病因之前，統(tǒng)稱為腹瀉病。發(fā)病多在2歲以內(nèi)，是造成小兒營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙及死亡的主要原因。全球每年有數(shù)千萬人發(fā)病，死亡達(dá)百萬。我國每年5歲以下小兒腹瀉發(fā)病率：城市為（0.45+/-0.03）次/人，農(nóng)村（2.01+/-0.03）次/人病因一感染性1腸道內(nèi)感染細(xì)菌（志賀菌屬沙門菌屬等）病毒（輪狀病毒）原蟲真菌2腸道外感染上呼吸道感染，肺炎等，因發(fā)熱和毒素的影響，腸內(nèi)消化酶減少，腸蠕動增快引起腹瀉二非感染性1飲食因素2氣候因素秋季腹瀉輪狀病毒感染

（糞口傳播空氣傳播）是一種自限性疾病，一般無特效藥治療，多數(shù)患兒在一周左右會自然止瀉。在很多缺醫(yī)藥的貧窮地區(qū)，不用藥物治療，只是靠口服補(bǔ)液，絕大多數(shù)的患兒也能痊愈。問題在于當(dāng)嚴(yán)重嘔吐腹瀉時，如果補(bǔ)液不及時，很快出現(xiàn)脫水，其后果就比較嚴(yán)重。

每年的9月份到次年的1月份，是秋季腹瀉的流行季節(jié)，其中10～12月是流行的高峰期。全年均可發(fā)病

秋季腹瀉的主要特征

先吐后瀉，伴發(fā)燒，大便呈水樣或蛋花湯樣，病程有自限性，即使用藥也不能顯著改變病程，癥狀表現(xiàn)：

(1)起病急，初期常伴有感冒癥狀，如咳嗽、鼻塞、流涕，半數(shù)患兒還會發(fā)熱(常見于病程初期)，一般為低熱，很少高熱;

(2)大便次數(shù)增多，每日10次左右，大于3次就應(yīng)考慮秋季腹瀉，大便呈白色、黃色或綠色蛋花湯樣，帶少許粘液或膿血，有腥臭味;

(3)半數(shù)患兒會出現(xiàn)嘔吐。嘔吐癥狀多數(shù)發(fā)生在病程的初期，一般不超過3天。

(4)腹瀉重者可出現(xiàn)脫水癥狀，如口渴明顯，尿量減少，煩躁不安;

(5)病程有自限性，病程一般5-7天，營養(yǎng)不良、佝僂病和體弱多病者，腹瀉的時間可能更長。治療和護(hù)理治療原則：預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)進(jìn)食，合理用藥1基礎(chǔ)治療調(diào)整飲食皮膚護(hù)理（勤換尿布勤洗臀部）觀察大便質(zhì)和量，記錄尿量2液體療法1）口服補(bǔ)液鹽（ORS）2）靜脈補(bǔ)液3）糾正酸中毒4）補(bǔ)鉀5）鈣和鎂的補(bǔ)充6）營養(yǎng)不良病兒脫水的補(bǔ)液控制液量，總量減少1/3，用2/3張治療和護(hù)理口服用藥媽咪愛孟托石散口服補(bǔ)液鹽(ORS)每日消毒出院后做好終末消毒，為下一病人做好準(zhǔn)備護(hù)理要點(diǎn)給患兒足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良病情輕者或重者均不必禁食，只要孩子有食欲就可鼓勵其進(jìn)食。急性期可減少哺乳的次數(shù)，縮短每次哺乳時間，可吃牛奶加等量米湯等。病情較重伴脫水者應(yīng)到醫(yī)院及時就診?；純籂I養(yǎng)好轉(zhuǎn)后逐步恢復(fù)飲食，進(jìn)食須由少到多，由稀到濃地循序漸進(jìn)。腹部保暖秋季氣候漸涼，腹瀉寶寶腸蠕動本已增快，如腹部再受涼則腸蠕動更快，將加重腹瀉。父母可適當(dāng)?shù)赜脽崴鼘殞毟共窟M(jìn)行熱敷，也可幫寶寶揉肚子以緩解其疼痛。生活用品消毒患兒用過的東西要及時洗滌并進(jìn)行消毒處理，以免反復(fù)交叉感染。寶寶的玩具也應(yīng)該經(jīng)常消毒。對寶寶的飲食用具，如奶瓶、湯勺等，在每次用前和用完后都應(yīng)該用開水洗燙，最好每天煮沸消毒一次。保持肛門清潔每次大便后都要用溫水擦洗干凈，嬰兒要及時更換尿布。兒科護(hù)理共性靜脈輸液頭皮靜脈輸入為主霧化吸入改善通氣功能家長全程陪護(hù)患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)，觀察很重要（腹痛：新生兒期由于反應(yīng)性差表現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁嘔吐。嬰幼兒期不會訴腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性/陣發(fā)性啼哭、精神萎靡、拒食、雙下肢蜷曲不能伸展。年長兒雖可訴腹痛，但定位能力差）小兒頭皮靜脈穿刺的技巧1

穿刺前的準(zhǔn)備提高穿刺成功率的一個重要的環(huán)節(jié)

讓患兒平臥，囑咐家長摁住患兒膝關(guān)節(jié)，另一家長雙手繃緊患兒的頭皮，雙臂輕壓、夾患兒的雙肩使其相對固定，另備一條長能足夠纏繞患兒頭部一圈的膠布，為了防止粘患兒的頭發(fā)兩端留余10cm將中間的大部分對折粘在一起即可。2

小兒頭皮靜脈特點(diǎn)

小兒頭皮靜脈豐富淺顯易見，血管呈網(wǎng)狀分布，血液可通過側(cè)支回流故順行和逆行進(jìn)針均不影響回流。額正中靜脈粗、直、不滑動、易固定又便于固定，不影響患兒活動，便于保溫，一般為首選；額淺靜脈及顳淺靜脈淺、直，暴露明顯、不滑動，因血管較細(xì)，穿刺技術(shù)難度大；耳后靜脈稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握進(jìn)針深淺度，且不好護(hù)理；顱骨縫間靜脈較粗、直，但易滑動。3

選擇合適的頭皮靜脈盡量避開骨隆突處

前額正中靜脈、額淺靜脈、顳淺靜脈一般為5°～15°，進(jìn)入皮內(nèi)后，平行向前刺入，見回血，即可固定。耳后靜脈、眶上靜脈為15°～30°。小兒頭顱沿額縫、冠縫、矢狀縫、人字縫均有靜脈走行，穿刺時摸清骨縫，進(jìn)針角度30°～60°。對不太清晰或者不清晰的血管，用指尖順靜脈走向探摸，體會血管走向、深淺、粗細(xì)、滑動度，然后穿刺。要領(lǐng)是針頭斜面進(jìn)入皮下后，向前向下由淺到深緩緩進(jìn)針刺入，見回血，即可固定。護(hù)士要輕、穩(wěn)、慢、準(zhǔn)，選擇自己認(rèn)為有把握的血管。當(dāng)患兒哭鬧時，因靜脈回流壓力上升，頭皮靜脈血管會有1次短暫充盈過程，這時應(yīng)巧妙地抓住時機(jī)，順利完成穿刺。4

做好家長的工作

取得家長的配合，固定好患兒，不讓其身體扭動。區(qū)別頭皮靜脈和動脈。正常小兒頭皮靜脈呈淡藍(lán)色、管壁薄，不易滑動較固定。動脈呈淺紅色或正常皮膚色，壁厚、易滑動而且手指觸摸動脈有搏動感。選擇合適的靜脈，辨別粗細(xì)、深淺、活動度及走向

聶淺靜脈5

根據(jù)靜脈的深淺度采取適宜的力度

一般肉眼看到的血管比較淺，而看不到、憑手感摸到的血管比較深。頭皮靜脈穿刺時，未用止血帶，該靜脈管壁兩端無壓力差，靜脈回心血流無阻力。因此，頭皮靜脈穿刺回血較四肢靜脈慢、少。所以當(dāng)覺得針已進(jìn)入血管，穿刺有空虛感，而不見回血時，不要急于拔出針頭，應(yīng)該停下等一等，或捏一下輸液器下段的橡膠軟管或者改變針頭的位置、角度一般就可見回血。6

固定針頭要點(diǎn)

穿刺成功見回血，及時固定針頭是非常重要的，穿刺成功后，左手食指和中指固定針柄，用3條～4條膠布固定，頭皮針繞圈后用1條膠布固定，頭皮針繞圈范圍要適宜，過大容易在輸液過程中被牽拉或碰掉，過小易折，造成阻塞。要特別提出在穿刺前要剃掉穿刺點(diǎn)周圍毛發(fā)，以利于膠布固定。如遇到有患兒因哭鬧或應(yīng)用退熱藥物引起頭部多汗而影響膠布固定時，可用頭圍固定法固定于穿刺點(diǎn)所粘膠布之上，可避免因出汗膠布脫落。常規(guī)固定的時候一定注意雙手的配合，右手拿膠布左手手指配合粘貼，而且盡量將膠布集中粘貼，固定好后再將長的膠布繞頭固定，根據(jù)情況可直接固定或者交叉固定在針頭上面的膠布上。7

穿刺中還應(yīng)注意的幾點(diǎn)

將輸液管調(diào)節(jié)器向上移至滴壺下，因調(diào)節(jié)器離滴壺越近，輸液管內(nèi)的壓力越小，回血率越高；血管分叉處慎穿，可在離血管稍遠(yuǎn)處進(jìn)針，進(jìn)針后針頭達(dá)血管分叉處停；用手指稍用力觸摸血管，移開手指后血管看上去仍發(fā)青藍(lán)且較直的可選用。如果用手指摸去，模糊不見了的血管不可用；橫向的血管也可穿刺。傳統(tǒng)的穿刺方向是向心方向穿刺。因為小兒頭皮血管是呈網(wǎng)狀分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪個方向穿都能順利滴藥，對已經(jīng)穿刺過的血管，可在穿刺點(diǎn)前方進(jìn)針，如果這條血管的后方或側(cè)方有分叉血管且彈性好，可調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向穿刺。液體不經(jīng)過已穿刺針眼，不容易滲漏。8

心理因素的影響

穿刺中護(hù)士要保持沉著、穩(wěn)定的心理狀態(tài)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理，才能減少失敗率。小兒頭皮靜脈穿刺成功與否不僅僅取決于技術(shù)水平，也受心理、不良情緒、周圍環(huán)境的干擾和影響，必要時可請家長避開。9

點(diǎn)滴不暢的原因

針尖在血管里，但滴數(shù)不暢時，存在以下幾方面原因：針尖緊貼血管壁，針柄下墊棉簽固定即可；輸液瓶內(nèi)壓力低，抬高輸液架；保持患兒安靜，不讓其哭鬧；不存在其他原因時，穿刺針頭斜面朝下固定也可。霧化吸入霧化吸入療法是經(jīng)霧化裝置的液體變成微小霧?；蜢F滴懸浮吸入氣中，使氣濕化或藥液吸入呼吸道，以達(dá)到呼吸道粘膜濕潤，消炎祛痰解痙平喘等治療目的目的微波治療儀震動排痰機(jī)霧化吸入操作流程核對評估告知準(zhǔn)備實(shí)施觀察記錄常用藥物止咳沐舒坦平喘布地奈德抗病毒干擾素、野菊花減輕水腫地塞米松抗生素卡那霉素慶大霉素健康教育入院宣教詢問有無墜床跌倒，介紹入院環(huán)境主管大夫護(hù)士陪護(hù)人員不能太多，尤其小兒不能陪護(hù)，以防傳染。疾病知識指導(dǎo)體溫的觀測，患兒意識狀態(tài)有無哭鬧?？人灶^痛腹瀉藥物知識靜脈輸液藥物的名稱及用法。口服用藥不能擅自停藥：物理治療前后注意事項霧化-小兒易哭鬧，哄/睡時霧；霧化后囑喝水。微波-體溫高/腸痙攣/腹痛檢查知識血-抽血3-5ml，尿，大便，痰；胸片，彩超康復(fù)及出院指導(dǎo)避免去人多擁擠的公共場所高維生素、高蛋白、易消化飲食。主張母乳喂養(yǎng)，積極防治貧血、佝僂病。注意食具的消毒。保持清潔衛(wèi)生注意保暖、氣候變化，避免腹部受涼增強(qiáng)免疫力，多進(jìn)行戶外活動和體育鍛煉按時接種各種疫苗常見即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負(fù)荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細(xì)胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機(jī)體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻(xiàn)血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。2.過敏反應(yīng)

（4）發(fā)生過敏反應(yīng)后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴(kuò)容等。3.溶血性輸血反應(yīng)

患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血