呼吸系統(tǒng)炎癥診治新方法

呼出氣一氧化氮測定呼吸系統(tǒng)氣道炎癥診治新方法內(nèi)容一、認(rèn)識FeNO二、臨床背景三、了解產(chǎn)品一、認(rèn)識FeNOFractionexhaledNitricOxide，部分呼出氣一氧化氮，簡稱為FeNO或eNO。FeNO按ppb的濃度單位表示，等價于一升中的納升含量。

10-9FeNO與呼吸道疾病存在相關(guān)性哮喘呼吸道感染過敏性鼻炎慢性阻塞性肺病發(fā)作NO激素治療者原發(fā)性纖毛功能障礙囊性纖維病變吸煙者FeNO的發(fā)展簡史2005年ATS和ERS制定eNO檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1998年諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎2003年美國FDA批準(zhǔn)eNO臨床檢測2011年ATS更新了eNO臨床應(yīng)用指南，規(guī)范指導(dǎo)臨床應(yīng)用1993年體內(nèi)發(fā)現(xiàn)NO2009年ATS/ERS聯(lián)合推薦eNO作為哮喘管理手段一氧化氮化氮測定(FeNO)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化《歐洲呼吸學(xué)會》(ERS)先后于1997年，2001年和2005年、《美國胸科學(xué)會》(ATS)于1999首次制訂了FENO測定的程序標(biāo)準(zhǔn)及指南，ATS于2011年發(fā)布了臨床應(yīng)用指南FeNO在國內(nèi)的應(yīng)用情況2007年

一氧化氮呼氣測定列入全國醫(yī)療服務(wù)收費項目

2011年

列入衛(wèi)生部呼吸內(nèi)科國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評分標(biāo)準(zhǔn)

2012年

上海地區(qū)醫(yī)保收費項目

2013年

上海地區(qū)開展eNO檢測項目的醫(yī)院突破50余家

上海兒童哮喘發(fā)病率10.6%中國有3000萬哮喘患者二、臨床背景2011年ATS《FeNO臨床應(yīng)用指南》嗜酸性氣道炎癥檢測

哮喘，慢性咳嗽等的鑒別診斷指導(dǎo)激素治療

預(yù)測激素治療反應(yīng)，調(diào)整劑量AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplicationseNO和肺功能檢查反映不同病理性質(zhì)兩者無平行關(guān)系肺功能檢查反映氣道的阻塞程度，而eNO則反映氣道炎癥是否存在及其嚴(yán)重程度以及對激素的敏感性。FeNO判斷氣道炎癥及激素敏感性氣道炎癥時肺功能檢查陽性率=35%Smithetal.AJRCCM.,2004FeNO與氣道嗜酸性炎癥相關(guān)

BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.)100痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)(%)男性女性0.10.3131030eNO濃度(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52R=-0.65

P<.001ExhaledNO(ppb)0.010.111010100PC20histamine(mg/mL)eNO與氣道高反應(yīng)相關(guān)DupontLJetal.AmJRespirCritCareMed.1998;157(3)(pt1):894-898.血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮細(xì)胞中精氨酸脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮內(nèi)源性一氧化氮具有生物指示與調(diào)節(jié)作用炎癥反應(yīng)或藥物等可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)其它…...,一氧化氮診療作用

炎癥計

監(jiān)測儀治療儀

藥物

保健品

其它…NO的生成機制呼吸道NO的生成產(chǎn)生NO的細(xì)胞：氣道上皮細(xì)胞I型肺泡細(xì)胞肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞氣道的膽堿能神經(jīng)細(xì)胞NO的生理作用：調(diào)節(jié)支氣管舒張調(diào)節(jié)肺血管的舒張具有臨床意義的FeNO界定值成人<25ppb25-50ppb>50ppb兒童<12歲<20ppb20-35ppb>35ppb診斷提示1）嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥可能??；2）糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)性可能小。結(jié)合臨床高度提示:1）嗜酸粒細(xì)胞性炎癥；2）糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好。AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplications推薦基于個人的長期監(jiān)測

測試變化情況<50ppb

>50ppb

顯著升高

10ppb

20%顯著降低

10ppb20%AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevels(FENO)forClinicalApplications第16

頁COPD哮喘慢咳FeNO目前臨床主要常規(guī)應(yīng)用FeNO在哮喘診治中的作用哮喘的輔助診斷哮喘管理指導(dǎo)激素用藥Adaptedfrom:SmithADetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169(4):473-478.敏感度特異度陽性預(yù)測值

陰性預(yù)測值(%)(%)(%)(%)Peakflowincreasewithsteroid>15%2410010069FEV1improvementwithsteroid>15%1210010066FEV1<80%predicted2910010071FEV1/FVC<70%3510010073Sputumeosinophils>3%86888092FENO50>20ppb88797092FeNO對哮喘的診斷價值年月日周

eNO肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)陽性

(支氣管激發(fā)試驗)

Piacentiniet.al.JACI1999eNO→癥狀→肺功能檢查→支氣管激發(fā)試驗哮喘管理受試者不同監(jiān)測指標(biāo)的出現(xiàn)順序eNO>50ppb提示哮喘發(fā)作風(fēng)險增加PijnenburgMWetal.Thorax.2005;60(3):215-218.Sensitivity1-Specificity0.000.250.500.751.0049ppb1.000.750.500.250.00FENO58FENO49FENO24FENO7敏感度:71%特異度:93%Flowrate=50mL/s*停用激素治療4周后eNOlevels>49ppb高度提示復(fù)發(fā)風(fēng)險

哮喘管理提示藥物選擇評估藥物療效JAllergyClinImmunol2003:111:256-62規(guī)范治療使用后：監(jiān)測指標(biāo)改善依次為eNO值–癥狀—肺功能指標(biāo)—氣道反應(yīng)性改善激素癥狀氣流阻塞氣道高反應(yīng)指導(dǎo)激素用藥急性發(fā)作率：對照組：0.615/孕婦FENO組：0.288/孕婦IRR:0.49SE:0.107P:0.001FeNO控制組急性發(fā)作率顯著下降，同時激素使用量也顯著下降根據(jù)eNO調(diào)整治療,減少激素用量和哮喘發(fā)作指導(dǎo)激素用藥

FeNO與慢性咳嗽馬洪明等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討《中華結(jié)核和呼吸雜志》2003;26(11):675-678.病因癥狀eNO測定治療咳嗽變異性哮喘(CVA)刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽為主顯著升高ICS上氣道咳嗽綜合征(UACS)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、白天為主正?；蛏弑乔晃爰に亍⒖菇M胺藥物等嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)干咳或晨咳，有少許黏痰，但無氣喘及呼吸困難癥狀、肺功能正常顯著升高ICS胃食道反流(GERC)伴隨胸骨燒灼感覺、噯氣、反酸等正?？刮杆醗NO高正常ICSCVAEBPNDSGERC慢性咳嗽診斷與治療指南，中華呼吸病雜志2009傳統(tǒng)檢測流程與FeNO檢測

FeNO用于指導(dǎo)慢性咳嗽治療(HahnPY,etal:MayoClinProc2007;82:1350-5)激素不敏感人群激素敏感人群HahnPY,etal:MayoClinProc2007;82:1350-5FENO>38ppb時，約90%使用激素有效AECOPD病人嗜酸性粒細(xì)胞升高M(jìn)arinaS,etal:AmJRespirCritCareMed,2001;163:1304–9

FeNO與COPDAECOPD患者FeNO明顯升高KersulAL,etal:ArchBronconeumol,2011;47:176-83

FeNO與COPDAntusBA，etal:Respirology(2010)15,472–477FeNO預(yù)測AECOPD患者對治療的反應(yīng)

FeNO與COPDFeNO在臨床上的主要應(yīng)用：作為哮喘、慢咳、AECOPD等篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具作為抗炎治療藥物應(yīng)答早期客觀量化指標(biāo)評估病情控制水平評估治療效果評估治療依從性臨床應(yīng)用小結(jié)病例分享病例分享兩則ENO:527PPb診斷：咳嗽變異性哮喘

過敏性鼻炎病例分享一《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海第一、二個月舒利迭2501吸BID仍夜咳，頻率減少eNO：279ppb第三個月舒利迭2501吸BID順爾寧咳嗽，夜眠好eNO：198ppb第四個月舒利迭2501吸BID輔舒良無咳嗽，夜眠好eNO：74ppb病例分享一《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海病例：男，12歲癥狀：哮喘，運動后哮喘程度增加,

就診時有咳嗽,鼻塞,鼻癢等癥狀,肺功能測定診斷混合性通氣功能障礙(FEV155.4%,PEF35%)病史：無正規(guī)治療,哮喘反復(fù)發(fā)作史10年診斷：哮喘三級

過敏性鼻炎ENO:151PPb病例分享二《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海2012.5.16ENO:151PPb信必可160+4.5BID強的松5mg3天

順爾寧開瑞坦希舒美3天不咳喘仍有鼻塞鼻涕鼻癢噴嚏評分32012.8.23ENO:88PPb信必可160+4.5BID輔舒良仍有鼻癢噴嚏評分22012.10.25ENO:44PPb

信必可160+4.5QD病例分享二《呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會》2012-11-22上海謝謝！常見即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負(fù)荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機或無機雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細(xì)胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻(xiàn)血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。2.過敏反應(yīng)

（4）發(fā)生過敏反應(yīng)后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴容等。3.溶血性輸血反應(yīng)

患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)