2019-盆腔炎診治指南解讀

《2019版PID（盆腔炎癥性疾?。┰\療規(guī)范》解讀匯報(bào)人：XX1234一、PID的概述及臨床表現(xiàn)目錄CONTENTS二、PID的檢查三、PID的診斷四、PID的治療5五、PID的隨訪Part章節(jié)01一、PID的概述及臨床表現(xiàn)2004年，我國(guó)首次出版了《盆腔炎的診療規(guī)范》，《2019版PID（盆腔炎癥性疾?。┰\療規(guī)范》在之前版本的基礎(chǔ)上有較大改動(dòng)。

1.盆腔炎（PID）的定義盆腔炎（pelvicinflammatorydisease,PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。由于定位不準(zhǔn)確，疾病播散不局限于一個(gè)器官，所以統(tǒng)稱為盆腔炎癥疾病。概述2.PID的病原學(xué)

PID的三大類病原微生物，其中最重要的是性傳播型病原微生物，另外兩類是需氧菌和厭氧菌病原微生物。根據(jù)病原微生物檢查表可知，性傳播型病原微生物（沙眼衣原體、支原體、淋病奈瑟菌）占60%。概述3.PID的診治

因?yàn)镻ID是生殖道感染中唯一有致死性的疾病，所以及時(shí)診斷是非常重要的，延誤診治可能導(dǎo)致PID永久性后遺癥。而盆腔炎的反復(fù)發(fā)作可能引發(fā)自身防御機(jī)制的破壞，如輸卵管纖毛脫落和僵直，造成輸卵管因素不孕，10%-15%的人會(huì)出現(xiàn)盆腔炎的反復(fù)發(fā)作。其次，慢性盆腔痛的發(fā)生率也在不斷增長(zhǎng)，即使患者進(jìn)行了正規(guī)的盆腔炎治療，仍然有18%-20%的幾率會(huì)出現(xiàn)慢性盆腔痛。另外，PID可能會(huì)帶來(lái)輸卵管卵巢膿腫、不孕癥、異位妊娠等嚴(yán)重的后遺癥。

概述4.PID的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

PID不具備特殊的的臨床表現(xiàn)，下腹痛是比較普遍的表現(xiàn)，而由于PID的種類、遷延部位、發(fā)病程度等的不同，患者具有不同表現(xiàn)，比如發(fā)燒、寒顫、休克等。由于病原體不同，患者臨床表現(xiàn)也有差異，比如，淋病奈瑟菌感染或沙眼衣原體感染的患者可能會(huì)出現(xiàn)較多膿性分泌物；厭氧菌感染的患者出現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫的幾率較大。另外，由于患者體征不同，臨床表現(xiàn)也具有較大差異。臨床表現(xiàn)Part章節(jié)02二、PID的檢查1、盆腔檢查：陰道內(nèi)膿性分泌物、后穹隆觸痛明顯或有包塊伴波動(dòng)感、子宮頸舉痛、子宮及附件區(qū)壓痛。2、輔助檢查：（1）病原學(xué)：陰道微生態(tài)檢查、子宮頸分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（2）感染指標(biāo)檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率等。（3）盆腔超聲。（4）其他：尿常規(guī)、尿或血hCG

檢測(cè)、降鈣素原、盆腔CT或MRI檢查、子宮內(nèi)膜活檢、盆腔感染部位和(或)子宮內(nèi)膜培養(yǎng)、性伴尿液沙眼衣原體及淋病奈瑟菌檢測(cè)。Part章節(jié)03三、PID的診斷1、PID診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)：性活躍女性及其他存在性傳播感染風(fēng)險(xiǎn)者，滿足以下條件之一（1）子宮壓痛。（2）附件壓痛。（3）宮頸舉痛。2、PID診斷的附加標(biāo)準(zhǔn):（1）口腔溫度≥38.3°C。（2）子宮頸或陰道黏液膿性分泌物。（3）陰道分泌物顯微鏡檢查白細(xì)胞增多。（4）紅細(xì)胞沉降率升高。（5）C‐反應(yīng)蛋白水平升高。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有子宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。3、PID診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn):（1）子宮內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜炎。（2）經(jīng)陰道超聲檢查或MRI提示：輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴盆腔積液或輸卵管卵巢包塊。（3）腹腔鏡檢查：輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物。4、PID診斷需與其他疾病相鑒別

盆腔炎的診斷需要與其他疾病相區(qū)別，如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂、急性闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥性疾病，尤其是卵巢囊腫存在合并盆腔感染的可能性。孕齡期女性或性傳播感染的高危人群，可以以最低標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行PID診斷。Part章節(jié)04四、PID的治療治療原則

無(wú)手術(shù)治療必要時(shí)，PID的治療以抗生素抗感染治療為主，正確規(guī)范使用抗菌藥物可治愈90%以上的PID患者，只有不到10%的患者需要行手術(shù)治療。治療時(shí)應(yīng)注意根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，且診斷和治療應(yīng)該是同步的，及時(shí)、規(guī)范的應(yīng)用抗生素是減少后遺癥發(fā)生的非常重要的原則靜脈給藥方案A：根據(jù)具體藥物半衰期來(lái)進(jìn)行給藥，主要是β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如二代或三代頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭孢類，頭孢替坦2g/12h，靜滴；或頭孢西丁2g/6h，靜滴。若β內(nèi)酰胺類抗菌藥物無(wú)法覆蓋厭氧菌病原微生物，需要加上硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜滴。而對(duì)于不典型病原微生物，用多西環(huán)素、米諾環(huán)素或阿奇霉素來(lái)進(jìn)行治療，多西環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14d；米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14d；阿奇霉素0.5g/d，靜滴或口服，1～2d后改為口服0.25g/d，5～7d。需要注意的是，所有的盆腔炎治療最少為期14天，只有阿奇霉素的用藥僅需5-7天，因?yàn)榘⑵婷顾赜蟹浅Ｃ黠@的抗菌素后效應(yīng)。藥物治療靜脈給藥方案B：喹諾酮類抗菌藥物（氧氟沙星和左氧氟沙星）可以覆蓋需氧菌和不典型病原菌微生物，氧氟沙星0.4g/12h，靜滴；或左氧氟沙星0.5g/d，靜滴。而對(duì)于厭氧菌，需要用硝基咪唑類藥物（甲硝唑），甲硝唑0.5g/12h，靜滴。藥物治療靜脈給藥方案C：β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑類聯(lián)合抗菌藥物，如氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h，靜滴；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/(6～8)h，靜滴。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜滴。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14d；或米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，連用14d；或阿奇霉素0.5g/d，靜滴或口服，1～2d后改為口服0.25g/d，5～7d。藥物治療靜脈給藥方案D：上世紀(jì)70年代，PID臨床治療中具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明克林霉素加慶大霉素對(duì)于輸卵管卵巢膿腫具有顯著療效。克林霉素劑量0.9g/8h，靜滴；加用慶大霉素，首次負(fù)荷劑量為2mg/(kg·h)，靜滴或肌內(nèi)注射，維持劑量1.5mg/(kg·8h)。此種治療方式具有價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，但在應(yīng)用過(guò)程中需要關(guān)注毒副作用的出現(xiàn)。藥物治療非靜脈給藥方案A：主要是β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其中頭孢曲松250mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌內(nèi)注射，單次給藥。單次肌內(nèi)給藥后改為其他第二代或第三代頭孢菌素類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h，口服(或米諾環(huán)素0.1g/12h，口服)；或阿奇霉素0.5g/d，口服，1～2d后改為0.25g/d，5～7d。藥物治療非靜脈給藥方案B：喹諾酮類抗菌藥物（氧氟沙星、左氧氟沙星）加硝基咪唑類藥物（甲硝唑）；氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星0.5g/d，口服。為覆蓋厭氧菌感染，可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共14d。另外，莫西沙星單藥治療可覆蓋PID中常見(jiàn)病原體（革蘭氏陽(yáng)性或陰性菌、厭氧菌、非典型病原體），使得PID單藥治療成為可能。藥物治療盆腔炎給藥注意事項(xiàng)：在化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前，提前用藥，結(jié)果出來(lái)后，需要考慮先前用藥是否可以覆蓋相應(yīng)病原微生物，另外，注意72小時(shí)需要重新評(píng)價(jià)，根據(jù)療效及時(shí)改進(jìn)治療方案。手術(shù)治療主要分為緊急手術(shù)和擇期手術(shù)，緊急手術(shù)主要用于藥物治療無(wú)效和在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)膿腫破裂的盆腔炎患者，緊急手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能會(huì)有腸損傷等的出現(xiàn)。擇期手術(shù)主要用于經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大的盆腔炎患者。手術(shù)方式可以根據(jù)術(shù)者判斷選擇腹腔鏡或開(kāi)腹，如果膿腫位置較低，甚至可以采用后穹窿穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺引流。2、手術(shù)治療特殊PID比如輸卵管卵巢膿腫、含宮內(nèi)節(jié)育器、妊娠期、產(chǎn)褥期盆腔炎。對(duì)于盆腔炎合并輸卵管卵巢膿腫，建議進(jìn)行手術(shù)切除；含宮內(nèi)節(jié)育器的盆腔炎風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在宮內(nèi)節(jié)育器置入3周內(nèi)，若達(dá)到重度盆腔炎，建議取出宮內(nèi)節(jié)育器；由于孕期免疫力較低，此時(shí)期的盆腔炎患者一定要住院治療，同時(shí)醫(yī)生需要注意藥物使用；產(chǎn)褥期盆腔炎多數(shù)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，較容易診斷。另外三類和盆腔炎感染有關(guān)的是肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）、盆腔炎放線菌病、盆腔結(jié)核。肝周圍炎和盆腔炎的沙眼衣原體感染密切相關(guān)；盆腔炎放線菌病往往在盆腔炎術(shù)中或病理診斷中被發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)間較長(zhǎng)；盆腔結(jié)核需要注意應(yīng)由抗結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師來(lái)治療。特殊PID的診治建議

因?yàn)槎鄶?shù)盆腔炎是由于性接觸所致，所以，PID患者出現(xiàn)癥狀前60d內(nèi)接觸過(guò)的性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，建議性伴應(yīng)進(jìn)行檢查及相應(yīng)治療。

PID患者性伴需要注意莫西沙星：莫西沙星的治療具有更便利、可快速滲透子宮組織、癥狀緩解速度顯著等優(yōu)點(diǎn)，且臨床有效率和不良事件發(fā)生率較其他藥物治療方