圍手術(shù)期處理s

圍手術(shù)期處理s圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治第二頁，共51頁。2手術(shù)分類急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤根除術(shù)。擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。第三頁，共51頁。3術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓第四頁，共51頁。4心理準(zhǔn)備向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適；向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)；第五頁，共51頁。5術(shù)前預(yù)防感染措施及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶；病人在手術(shù)前不及患感染者接觸；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷；第六頁，共51頁。6預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)第七頁，共51頁。7胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。第八頁，共51頁。8營養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；第九頁，共51頁。9高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)及麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。第十頁，共51頁。10心臟病的種類及手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢(shì)-----良好；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；第十一頁，共51頁。11心臟病注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血；有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；第十二頁，共51頁。12心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)第十三頁，共51頁。13呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾??；凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；第十四頁，共51頁。14呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；第十五頁，共51頁。15呼吸疾病注意事項(xiàng)痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出；麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；第十六頁，共51頁。16呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉；第十七頁，共51頁。17腎功能損害程度的評(píng)價(jià)測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7第十八頁，共51頁。18腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)第十九頁，共51頁。19糖尿病（術(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；mmol/L；如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次；第二十頁，共51頁。20糖尿?。ㄐg(shù)中及術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；第二十一頁，共51頁。21糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；第二十二頁，共51頁。22術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動(dòng)飲食縫線拆除第二十三頁，共51頁。23常規(guī)處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法

和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每

小時(shí)尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)

CVP，肺動(dòng)脈楔壓。第二十四頁，共51頁。24常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì)

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。⑶決定何時(shí)拔除引流。第二十五頁，共51頁。25引流物處理乳膠片引流胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓引流留置尿管引流第二十六頁，共51頁。26臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。第二十七頁，共51頁。27臥位顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。第二十八頁，共51頁。28各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留第二十九頁，共51頁。29活動(dòng)及起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人第三十頁，共51頁。30飲食及輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食；局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；第三十一頁，共51頁。31飲食及輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。第三十二頁，共51頁。32縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線；下腹部、會(huì)陰部6—7天；胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；四肢10—12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。第三十三頁，共51頁。33切口種類清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；第三十四頁，共51頁。34切口愈合甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理；第三十五頁，共51頁。35術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血發(fā)熱及低體溫術(shù)后感染切口裂開第三十六頁，共51頁。36術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落；預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)。治療：再次手術(shù)止血。第三十七頁，共51頁。37術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血及黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔----引流管出血超過100ml/h第三十八頁，共51頁。38術(shù)后出血指征病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；第三十九頁，共51頁。39術(shù)后發(fā)熱及低體溫1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。第四十頁，共51頁。40非感染性感染性發(fā)生時(shí)間術(shù)后1.4日術(shù)后2.7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素

原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對(duì)癥觀察抗生素第四十一頁，共51頁。41低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸?zé)崃繂适В斪⒗涞囊后w或庫存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)

受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存

血時(shí)，應(yīng)通過加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽

水反復(fù)灌洗體腔。第四十二頁，共51頁。42切口感染預(yù)防嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；手術(shù)操作輕柔精細(xì)；嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力；第四十三頁，共51頁。43肺不張預(yù)防術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵(lì)咳痰，利用體位