受體阻滯劑在應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程

循證指南：

β受體阻滯劑在ACS應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程440.045,022有效期2017年7月7日僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考本文檔共33頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\11點33分1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.2.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2012;40(5):353-3673.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.5.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;6.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.權(quán)威指南確立

β受體阻滯劑在ACS治療中的基石地位2015中國STEMI診斷和治療指南12012中國NSTE-ACS診斷和治療指南22013ACCF/AHASTEMI管理指南32014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南42012ESCSTEMI管理指南52015ESCNSTE-ACS管理指南6中國指南美國指南歐洲指南本文檔共33頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\11點33分1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.2013ACC/AHASTEMI指南1

認(rèn)可我國高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min，給予5mg第一次靜脈注射，如患者心率>50,SBP>90mmHg,則注射第二次，如還不能控制，則進(jìn)行第三次注射第1天-4周，口服200mg美托洛爾長效制劑，持續(xù)4周全國1250家醫(yī)院協(xié)作，共入選45,852名AMI患者0-1天，靜注15min后，換為50mg短效美托洛爾，每6h一次美托洛爾劑量滴定方案（有心絞痛史）本文檔共33頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\11點33分循證指南結(jié)合醫(yī)師用藥經(jīng)驗提出：

β受體阻滯劑在ACS中（有心絞痛史）的劑量調(diào)控方案FMC評估無禁忌癥患者(入院24小時內(nèi))盡早起始酒石酸美托洛爾25mg-50mgq6-12h1每次給藥前評估患者風(fēng)險情況建議按照峰濃度等值轉(zhuǎn)換成琥珀酸美托洛爾95mg-190mg/d2(酒石酸美托洛爾與琥珀酸美托洛爾單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換)每次給藥前評估患者風(fēng)險情況每日優(yōu)化滴定調(diào)整琥珀酸美托洛爾劑量，在出院前調(diào)整為190mg或患者最大耐受劑量1,3每日評估患者耐受性和風(fēng)險情況，適時加量出院時發(fā)放“冠心病患者隨訪健康教育卡”，每周隨訪一次對于未能在院內(nèi)調(diào)整至190mg或患者最大耐受劑量的患者，每周評估一次患者耐受情況，加量至美托洛爾190mg/d或最大耐受劑量耐受性評價指標(biāo)：無癥狀性心動過緩；無癥狀性低血壓；無急性心衰癥狀和體征2-3天出院前出院后FMC：FistMedicalContact1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-32.3.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.以美托洛爾為例本文檔共33頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\11點33分目錄劑量調(diào)控方案的四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項本文檔共33頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\11點33分國內(nèi)外STEMI指南推薦，無禁忌證STEMI患者

應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑2015年中國急性STEMI診斷和治療指南1無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評價并盡早使用(Ⅰ，C)2013年ACCF/AHASTEMI管理指南2無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-3932.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140本文檔共33頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\11點33分國內(nèi)外NSTE-ACS指南推薦

應(yīng)在發(fā)病24小時內(nèi)服用β受體阻滯劑分類指南推薦2012中國NSTE-ACS診斷和治療指南1如無明確禁忌癥或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑對心絞痛基本緩解、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24小時內(nèi)開始β受體阻滯劑(常用藥物包括美托洛爾)治療(ⅠB)2014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2除禁忌癥外，發(fā)病后最初24小時內(nèi)應(yīng)該服用β受體阻斷劑(ⅠA)對于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用β受體阻滯劑(推薦美托洛爾)(ⅠC)2015ESCNSTE-ACS管理指南3存在缺血性癥狀且無禁忌證的患者，應(yīng)早期靜注β受體阻滯劑(ⅠB)長期服用β受體阻滯劑的ACS患者，如果心功能Killip分級<Ⅲ，應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療(ⅠB)1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.3.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.本文檔共33頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\11點33分ISAS-TC研究力證：β受體阻滯劑

早期治療可降低患者院內(nèi)死亡率低62%BeatriceRicci,etal.ACC2015,abstractNo.1210-085該研究回顧分析了2011年1月-2014年6月來自58家醫(yī)院的5259例ACS患者，發(fā)病后第一天幸存并口服β受體阻滯劑治療；為避免產(chǎn)生偏倚，以服藥6小時作為生存間隔，主要終點為住院死亡率結(jié)果顯示，ACS患者24小時內(nèi)盡早口服β受體阻滯劑治療，有明確的獲益P=0.12P<0.001P=0.13P<0.00126%62%本文檔共33頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\11點33分頭對頭研究顯示：STEMI患者

立即β受體阻滯劑治療可降低全因死亡風(fēng)險達(dá)44%*P=0.0022vs.延遲治療組#P=0.0002vs.延遲治療組HirschlMM,etal.CritCareMed2013;41:1396–1404一項非隨機(jī)、前瞻性觀察列隊研究，共納入664例STEMI患者；分為立即使用(第一次心電圖確診30分鐘內(nèi))β受體阻滯劑治療組(n=343)，延遲使用(發(fā)病24小時后)β受體阻滯劑治療組(n=321)；隨訪時間為8-44個月結(jié)果顯示，立即使用β受體阻滯劑治療與STEMI患者的低死亡率和低心臟性死亡相關(guān)，且臨床獲益優(yōu)于延遲治療61%44%本文檔共33頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\11點33分目錄劑量調(diào)控方案的四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項本文檔共33頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\11點33分中國STEMI指南推薦口服美托洛爾，

2-3天后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.本文檔共33頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\11點33分ACC/AHASTEMI指南推薦，2-3天后

酒石酸美托洛爾轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾建議口服美托洛爾，酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h，2-3天后轉(zhuǎn)換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.（有心絞痛史）本文檔共33頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\11點33分相較美托洛爾平片，

美托洛爾緩釋片血藥濃度更為平穩(wěn)4項研究分別納入18例健康青年人群，每項研究隨機(jī)服用美托洛爾緩釋片od(100mg、200mg、300mg、400mg)和平片100mg(od、bid、tid、qid)組，評估美托洛爾不同劑型的藥代動力學(xué)LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.美托洛爾平片100mg美托洛爾緩釋片100mg血藥濃度(nmol/L)服藥后第七天時間(h)美托洛爾平片和緩釋片

單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換Cmax=606nmol/LCmax=145nmol/L本文檔共33頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\11點33分100mg美托洛爾緩釋片對心率控制較平片更平緩

緩釋片最大運動心率降幅可達(dá)12.6%，低于平片23.3%該研究納入10例男性健康個體，平均年齡為27歲，平均體重為60kg。比較美托洛爾ZOK100mg和普通美托洛爾100mg的藥物代謝和藥代動力學(xué)LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.CT：Emax23.3%CR/ZOK*：Emax12.6%*:P<0.001vs.CT美托洛爾平片CT

100mg美托洛爾緩釋片CR

100mg服藥后第七天時間(h)最大運動心率降幅(%)本文檔共33頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\11點33分目錄劑量調(diào)控方案的四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項本文檔共33頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\11點33分研究表明，

琥珀酸美托洛爾緩釋片血藥濃度平穩(wěn)

200mg美托洛爾緩釋片血藥峰值等同于50mg平片，且均在治療窗1內(nèi)1.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.3.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33[Suppl]:S9-S14本文檔共33頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\11點33分相較于常規(guī)加量(7d)組，

快速滴定(3d)組LVEDd顯著減小，LVEF明顯升高陳少偉,等.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2014,23(4):443-446*P<0.01vs.常規(guī)加量美托洛爾組一項研究納入60例發(fā)病24小時內(nèi)診斷為AMI住院患者，隨機(jī)分為常規(guī)加量美托洛爾組(n=29)和快速滴定加量美托洛爾組(n=30)，監(jiān)測指標(biāo)為觀察住院期間3月內(nèi)兩組死亡率，再發(fā)心肌梗死，需住院的心衰情況及發(fā)病3月后LVEDd、LVEF結(jié)果顯示，采用快速滴定法較常規(guī)加量法更加有效常規(guī)加量組：3d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量，在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情況下劑量加倍，達(dá)目標(biāo)劑量190mg/d后維持快速滴定組：7d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量，在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情況下劑量加倍，直至目標(biāo)劑量LVEDd：左室舒張末內(nèi)徑LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)本文檔共33頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\11點33分較低劑量組，≥50%目標(biāo)劑量的BB

可有效降低心梗后患者1年內(nèi)的不良事件發(fā)生率GrallS,etal.CircJ.2015;79(3):632-40.P<0.001P<0.001一項法國前瞻性列隊RIMA注冊研究，納入1461例來自昂熱大學(xué)醫(yī)院、肖萊二級醫(yī)院、索米爾、Chateau-Gontier及法國的心梗患者，研究院內(nèi)死亡風(fēng)險及不同劑量組(無BB/ACEI組；<50%目標(biāo)劑量；≥50%目標(biāo)劑量)1年內(nèi)的事件發(fā)生率結(jié)果顯示，入院24小時內(nèi)未使用BB的AMI患者與院內(nèi)死亡獨立相關(guān)本文檔共33頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\11點33分研究指出，美托洛爾

降低AMI患者死亡率具有劑量依賴性HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.2001Dec;14(6):589-95.一項回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時處方BB，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%的患者用量達(dá)100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時間為5年；評估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾可增加臨床獲益P<0.0001相較于≤美托洛爾50mg組44%P<0.0001本文檔共33頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\11點33分眾多經(jīng)典研究一致證實，

足量美托洛爾200mg可顯著改善AMI患者預(yù)后1.HjalmarsonA,etal.Lancet.

1981;2(8251):823-7.2.M.T.R.Group.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.3.RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437.4.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.研究名稱研究例數(shù)研究對象研究藥物及劑量隨訪時間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后立即靜注美托洛爾15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療3個月3個月美托洛爾顯著降低急性心?；颊咚劳雎蔬_(dá)36%MIAMI研究25778急性心梗入院24小時內(nèi)美托洛爾靜脈15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高?；颊?≥3個危險因素)的死亡率；減少急性期室上速的發(fā)生TIMI

II-B研究31434急性心梗立即美托洛爾治療組[立即靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個24小時內(nèi)100mg/天，之后200mg/天)；延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小時內(nèi)靜注美托洛爾15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療4周美托洛爾可降低再梗和室顫風(fēng)險本文檔共33頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\11點33分目錄劑量調(diào)控方案的四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項本文檔共33頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\11點33分中國2015年STEMI指南明確指出，

出院后應(yīng)采用最大耐受劑量長期服用β受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.本文檔共33頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\11點33分2013ACC/AHASTEMI指南推薦，

住院期間和出院后應(yīng)長期服用β受體阻滯劑AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,etal.JAmCollCardiol.

2013;61(4):e78-140.在住院期間和出院后均應(yīng)長期服用β受體阻滯劑(ⅠB)本文檔共33頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\11點33分各大指南一致推薦，

ACS患者長期服用β受體阻滯劑分類指南推薦2012

ESCSTEMI管理指南1除禁忌癥外，所有STEMI患者在住院期間和出院后應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(ⅡaB)2015

ESCNSTE-ACS管理指南2長期服用β受體阻滯劑的ACS患者，如果心功能Killip分級<Ⅲ，應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療(ⅠB)2014

AHA/ACCNSTE-ACS管理指南4對于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用β受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)(ⅠC)2011AHA/ACCF冠心病及其他動脈粥樣硬化血管疾病二級預(yù)防指南5對于左心室功能正常、既往有心?；駻CS病史的的患者，均應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療3年(ⅠB)對于左心室功能正常、既往有心梗或ACS病史的的患者，β受體阻滯劑或可作為長期治療藥物，在使用β受體阻滯劑治療3年后，也可考慮繼續(xù)使用(ⅡaB)1.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;2.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.3.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.本文檔共33頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\11點33分2009專家共識Ⅰ類推薦，

ACS患者應(yīng)長期使用β受體阻滯劑專家共識推薦推薦類別證據(jù)級別STEMI急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者ⅠASTEMI二級預(yù)防：所有患者急性期后應(yīng)長期口服β受體阻滯劑ⅠANSTE-ACS患者β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用ⅠBNSTE-ACS二級預(yù)防：急性期后所有患者均應(yīng)給予β受體阻滯劑長期治療ⅠA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志2009,37:195本文檔共33頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\11點33分哥德堡美托洛爾研究表明，

長期足量美托洛爾200mg/d可顯著降低AMI死亡達(dá)23%HerlitzJ.,etal.AmJCardiol.

1984Jun25;53(13):9D-14D.一項隨機(jī)雙盲研究，納入1395名已確診或疑似急性心?；颊撸朐汉箅S機(jī)分為安慰劑組(n=697)和美托洛爾組(n=698)治療；美托洛爾組入院后給予15mg美托洛爾，分3次靜注15min，之后48小時內(nèi)，口服美托洛爾50mgq6h，第3-90天，口服美托洛爾100mgbid，安慰劑同等治療；90天后所有患者均給予美托洛爾100mgbid，隨訪時間至少2年結(jié)果表明，早期使用美托洛爾可降低發(fā)生急性心梗后短期和長期的死亡風(fēng)險P=0.024P=0.017P=0.043時間(月)累計死亡患者數(shù)36%31%23%安慰劑美托洛爾本文檔共33頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\11點33分AMI薈萃分析：長期使用美托洛爾200mg/d

可降低心?；颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險達(dá)40%1201008060402000123P=0.002隨訪時間/年累積死亡患者數(shù)(例)匯總5項(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險，尤其降低猝死風(fēng)險OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-3240%美托洛爾(n=2753)安慰劑(n=2721)本文檔共33頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\11點33分目錄劑量調(diào)控方案的四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項本文檔共33頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\11點33分β受體阻滯劑的禁忌癥心功能狀態(tài)：心源性休克不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者(肺水腫、低灌注或低血壓)心臟傳導(dǎo)異常，未行心臟起搏保護(hù)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P-Q間期>0.24