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文檔簡介
循證指南:
β受體阻滯劑在ACS應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程440.045,022有效期2017年7月7日僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考本文檔共33頁;當(dāng)前第1頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-3673.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.5.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;6.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.權(quán)威指南確立
β受體阻滯劑在ACS治療中的基石地位2015中國STEMI診斷和治療指南12012中國NSTE-ACS診斷和治療指南22013ACCF/AHASTEMI管理指南32014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南42012ESCSTEMI管理指南52015ESCNSTE-ACS管理指南6中國指南美國指南歐洲指南本文檔共33頁;當(dāng)前第2頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.2013ACC/AHASTEMI指南1
認(rèn)可我國高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min,給予5mg第一次靜脈注射,如患者心率>50,SBP>90mmHg,則注射第二次,如還不能控制,則進(jìn)行第三次注射第1天-4周,口服200mg美托洛爾長效制劑,持續(xù)4周全國1250家醫(yī)院協(xié)作,共入選45,852名AMI患者0-1天,靜注15min后,換為50mg短效美托洛爾,每6h一次美托洛爾劑量滴定方案(有心絞痛史)本文檔共33頁;當(dāng)前第3頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分循證指南結(jié)合醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)提出:
β受體阻滯劑在ACS中(有心絞痛史)的劑量調(diào)控方案FMC評估無禁忌癥患者(入院24小時(shí)內(nèi))盡早起始酒石酸美托洛爾25mg-50mgq6-12h1每次給藥前評估患者風(fēng)險(xiǎn)情況建議按照峰濃度等值轉(zhuǎn)換成琥珀酸美托洛爾95mg-190mg/d2(酒石酸美托洛爾與琥珀酸美托洛爾單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換)每次給藥前評估患者風(fēng)險(xiǎn)情況每日優(yōu)化滴定調(diào)整琥珀酸美托洛爾劑量,在出院前調(diào)整為190mg或患者最大耐受劑量1,3每日評估患者耐受性和風(fēng)險(xiǎn)情況,適時(shí)加量出院時(shí)發(fā)放“冠心病患者隨訪健康教育卡”,每周隨訪一次對于未能在院內(nèi)調(diào)整至190mg或患者最大耐受劑量的患者,每周評估一次患者耐受情況,加量至美托洛爾190mg/d或最大耐受劑量耐受性評價(jià)指標(biāo):無癥狀性心動(dòng)過緩;無癥狀性低血壓;無急性心衰癥狀和體征2-3天出院前出院后FMC:FistMedicalContact1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-32.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.以美托洛爾為例本文檔共33頁;當(dāng)前第4頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分目錄劑量調(diào)控方案的四個(gè)階段階段1-早期:入院24小時(shí)內(nèi),及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換:2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量:出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期:出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項(xiàng)本文檔共33頁;當(dāng)前第5頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分國內(nèi)外STEMI指南推薦,無禁忌證STEMI患者
應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑2015年中國急性STEMI診斷和治療指南1無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ,B)發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者,應(yīng)在24h后重新評價(jià)并盡早使用(Ⅰ,C)2013年ACCF/AHASTEMI管理指南2無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服β受體阻滯劑(Ⅰ,B)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-3932.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140本文檔共33頁;當(dāng)前第6頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分國內(nèi)外NSTE-ACS指南推薦
應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用β受體阻滯劑分類指南推薦2012中國NSTE-ACS診斷和治療指南1如無明確禁忌癥或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不能耐受,NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑對心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始β受體阻滯劑(常用藥物包括美托洛爾)治療(ⅠB)2014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2除禁忌癥外,發(fā)病后最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該服用β受體阻斷劑(ⅠA)對于LV功能正常的NSTE-ACS患者,可以考慮持續(xù)使用β受體阻滯劑(推薦美托洛爾)(ⅠC)2015ESCNSTE-ACS管理指南3存在缺血性癥狀且無禁忌證的患者,應(yīng)早期靜注β受體阻滯劑(ⅠB)長期服用β受體阻滯劑的ACS患者,如果心功能Killip分級<Ⅲ,應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療(ⅠB)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.3.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.本文檔共33頁;當(dāng)前第7頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分ISAS-TC研究力證:β受體阻滯劑
早期治療可降低患者院內(nèi)死亡率低62%BeatriceRicci,etal.ACC2015,abstractNo.1210-085該研究回顧分析了2011年1月-2014年6月來自58家醫(yī)院的5259例ACS患者,發(fā)病后第一天幸存并口服β受體阻滯劑治療;為避免產(chǎn)生偏倚,以服藥6小時(shí)作為生存間隔,主要終點(diǎn)為住院死亡率結(jié)果顯示,ACS患者24小時(shí)內(nèi)盡早口服β受體阻滯劑治療,有明確的獲益P=0.12P<0.001P=0.13P<0.00126%62%本文檔共33頁;當(dāng)前第8頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分頭對頭研究顯示:STEMI患者
立即β受體阻滯劑治療可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%*P=0.0022vs.延遲治療組#P=0.0002vs.延遲治療組HirschlMM,etal.CritCareMed2013;41:1396–1404一項(xiàng)非隨機(jī)、前瞻性觀察列隊(duì)研究,共納入664例STEMI患者;分為立即使用(第一次心電圖確診30分鐘內(nèi))β受體阻滯劑治療組(n=343),延遲使用(發(fā)病24小時(shí)后)β受體阻滯劑治療組(n=321);隨訪時(shí)間為8-44個(gè)月結(jié)果顯示,立即使用β受體阻滯劑治療與STEMI患者的低死亡率和低心臟性死亡相關(guān),且臨床獲益優(yōu)于延遲治療61%44%本文檔共33頁;當(dāng)前第9頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分目錄劑量調(diào)控方案的四個(gè)階段階段1-早期:入院24小時(shí)內(nèi),及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換:2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量:出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期:出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項(xiàng)本文檔共33頁;當(dāng)前第10頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分中國STEMI指南推薦口服美托洛爾,
2-3天后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.本文檔共33頁;當(dāng)前第11頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分ACC/AHASTEMI指南推薦,2-3天后
酒石酸美托洛爾轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾建議口服美托洛爾,酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h,2-3天后轉(zhuǎn)換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.(有心絞痛史)本文檔共33頁;當(dāng)前第12頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分相較美托洛爾平片,
美托洛爾緩釋片血藥濃度更為平穩(wěn)4項(xiàng)研究分別納入18例健康青年人群,每項(xiàng)研究隨機(jī)服用美托洛爾緩釋片od(100mg、200mg、300mg、400mg)和平片100mg(od、bid、tid、qid)組,評估美托洛爾不同劑型的藥代動(dòng)力學(xué)LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.美托洛爾平片100mg美托洛爾緩釋片100mg血藥濃度(nmol/L)服藥后第七天時(shí)間(h)美托洛爾平片和緩釋片
單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換Cmax=606nmol/LCmax=145nmol/L本文檔共33頁;當(dāng)前第13頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分100mg美托洛爾緩釋片對心率控制較平片更平緩
緩釋片最大運(yùn)動(dòng)心率降幅可達(dá)12.6%,低于平片23.3%該研究納入10例男性健康個(gè)體,平均年齡為27歲,平均體重為60kg。比較美托洛爾ZOK100mg和普通美托洛爾100mg的藥物代謝和藥代動(dòng)力學(xué)LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.CT:Emax23.3%CR/ZOK*:Emax12.6%*:P<0.001vs.CT美托洛爾平片CT
100mg美托洛爾緩釋片CR
100mg服藥后第七天時(shí)間(h)最大運(yùn)動(dòng)心率降幅(%)本文檔共33頁;當(dāng)前第14頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分目錄劑量調(diào)控方案的四個(gè)階段階段1-早期:入院24小時(shí)內(nèi),及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換:2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量:出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期:出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項(xiàng)本文檔共33頁;當(dāng)前第15頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分研究表明,
琥珀酸美托洛爾緩釋片血藥濃度平穩(wěn)
200mg美托洛爾緩釋片血藥峰值等同于50mg平片,且均在治療窗1內(nèi)1.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.3.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33[Suppl]:S9-S14本文檔共33頁;當(dāng)前第16頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分相較于常規(guī)加量(7d)組,
快速滴定(3d)組LVEDd顯著減小,LVEF明顯升高陳少偉,等.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2014,23(4):443-446*P<0.01vs.常規(guī)加量美托洛爾組一項(xiàng)研究納入60例發(fā)病24小時(shí)內(nèi)診斷為AMI住院患者,隨機(jī)分為常規(guī)加量美托洛爾組(n=29)和快速滴定加量美托洛爾組(n=30),監(jiān)測指標(biāo)為觀察住院期間3月內(nèi)兩組死亡率,再發(fā)心肌梗死,需住院的心衰情況及發(fā)病3月后LVEDd、LVEF結(jié)果顯示,采用快速滴定法較常規(guī)加量法更加有效常規(guī)加量組:3d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量,在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情況下劑量加倍,達(dá)目標(biāo)劑量190mg/d后維持快速滴定組:7d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量,在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情況下劑量加倍,直至目標(biāo)劑量LVEDd:左室舒張末內(nèi)徑LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)本文檔共33頁;當(dāng)前第17頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分較低劑量組,≥50%目標(biāo)劑量的BB
可有效降低心梗后患者1年內(nèi)的不良事件發(fā)生率GrallS,etal.CircJ.2015;79(3):632-40.P<0.001P<0.001一項(xiàng)法國前瞻性列隊(duì)RIMA注冊研究,納入1461例來自昂熱大學(xué)醫(yī)院、肖萊二級醫(yī)院、索米爾、Chateau-Gontier及法國的心梗患者,研究院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)及不同劑量組(無BB/ACEI組;<50%目標(biāo)劑量;≥50%目標(biāo)劑量)1年內(nèi)的事件發(fā)生率結(jié)果顯示,入院24小時(shí)內(nèi)未使用BB的AMI患者與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)本文檔共33頁;當(dāng)前第18頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分研究指出,美托洛爾
降低AMI患者死亡率具有劑量依賴性HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.2001Dec;14(6):589-95.一項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者,73%的患者出院時(shí)處方BB,其中59%的患者處方美托洛爾;在這59%的患者中,有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg,46%的患者用量達(dá)100mg,20%的患者用量50mg或更低劑量;隨訪時(shí)間為5年;評估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示,大劑量美托洛爾可增加臨床獲益P<0.0001相較于≤美托洛爾50mg組44%P<0.0001本文檔共33頁;當(dāng)前第19頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分眾多經(jīng)典研究一致證實(shí),
足量美托洛爾200mg可顯著改善AMI患者預(yù)后1.HjalmarsonA,etal.Lancet.
1981;2(8251):823-7.2.M.T.R.Group.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.3.RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437.4.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.研究名稱研究例數(shù)研究對象研究藥物及劑量隨訪時(shí)間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后立即靜注美托洛爾15mg,隨后口服200mg/天或安慰劑治療3個(gè)月3個(gè)月美托洛爾顯著降低急性心?;颊咚劳雎蔬_(dá)36%MIAMI研究25778急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)美托洛爾靜脈15mg,隨后口服200mg/天或安慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高?;颊?≥3個(gè)危險(xiǎn)因素)的死亡率;減少急性期室上速的發(fā)生TIMI
II-B研究31434急性心梗立即美托洛爾治療組[立即靜脈美托洛爾15mg,口服美托洛爾(首個(gè)24小時(shí)內(nèi)100mg/天,之后200mg/天);延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天,之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小時(shí)內(nèi)靜注美托洛爾15mg,隨后口服200mg/天或安慰劑治療4周美托洛爾可降低再梗和室顫風(fēng)險(xiǎn)本文檔共33頁;當(dāng)前第20頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分目錄劑量調(diào)控方案的四個(gè)階段階段1-早期:入院24小時(shí)內(nèi),及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換:2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量:出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期:出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項(xiàng)本文檔共33頁;當(dāng)前第21頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分中國2015年STEMI指南明確指出,
出院后應(yīng)采用最大耐受劑量長期服用β受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.本文檔共33頁;當(dāng)前第22頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分2013ACC/AHASTEMI指南推薦,
住院期間和出院后應(yīng)長期服用β受體阻滯劑AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,etal.JAmCollCardiol.
2013;61(4):e78-140.在住院期間和出院后均應(yīng)長期服用β受體阻滯劑(ⅠB)本文檔共33頁;當(dāng)前第23頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分各大指南一致推薦,
ACS患者長期服用β受體阻滯劑分類指南推薦2012
ESCSTEMI管理指南1除禁忌癥外,所有STEMI患者在住院期間和出院后應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(ⅡaB)2015
ESCNSTE-ACS管理指南2長期服用β受體阻滯劑的ACS患者,如果心功能Killip分級<Ⅲ,應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療(ⅠB)2014
AHA/ACCNSTE-ACS管理指南4對于LV功能正常的NSTE-ACS患者,可以考慮持續(xù)使用β受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)(ⅠC)2011AHA/ACCF冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級預(yù)防指南5對于左心室功能正常、既往有心?;駻CS病史的的患者,均應(yīng)持續(xù)使用β受體阻滯劑治療3年(ⅠB)對于左心室功能正常、既往有心?;駻CS病史的的患者,β受體阻滯劑或可作為長期治療藥物,在使用β受體阻滯劑治療3年后,也可考慮繼續(xù)使用(ⅡaB)1.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;2.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.3.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.本文檔共33頁;當(dāng)前第24頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分2009專家共識Ⅰ類推薦,
ACS患者應(yīng)長期使用β受體阻滯劑專家共識推薦推薦類別證據(jù)級別STEMI急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者ⅠASTEMI二級預(yù)防:所有患者急性期后應(yīng)長期口服β受體阻滯劑ⅠANSTE-ACS患者β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用ⅠBNSTE-ACS二級預(yù)防:急性期后所有患者均應(yīng)給予β受體阻滯劑長期治療ⅠA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志2009,37:195本文檔共33頁;當(dāng)前第25頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分哥德堡美托洛爾研究表明,
長期足量美托洛爾200mg/d可顯著降低AMI死亡達(dá)23%HerlitzJ.,etal.AmJCardiol.
1984Jun25;53(13):9D-14D.一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究,納入1395名已確診或疑似急性心?;颊?,入院后隨機(jī)分為安慰劑組(n=697)和美托洛爾組(n=698)治療;美托洛爾組入院后給予15mg美托洛爾,分3次靜注15min,之后48小時(shí)內(nèi),口服美托洛爾50mgq6h,第3-90天,口服美托洛爾100mgbid,安慰劑同等治療;90天后所有患者均給予美托洛爾100mgbid,隨訪時(shí)間至少2年結(jié)果表明,早期使用美托洛爾可降低發(fā)生急性心梗后短期和長期的死亡風(fēng)險(xiǎn)P=0.024P=0.017P=0.043時(shí)間(月)累計(jì)死亡患者數(shù)36%31%23%安慰劑美托洛爾本文檔共33頁;當(dāng)前第26頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分AMI薈萃分析:長期使用美托洛爾200mg/d
可降低心?;颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%1201008060402000123P=0.002隨訪時(shí)間/年累積死亡患者數(shù)(例)匯總5項(xiàng)(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析,納入5474例心?;颊叻謩e接受美托洛爾200mg/天,或安慰劑同等治療,隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示,心肌梗死后患者使用美托洛爾長期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn),尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-3240%美托洛爾(n=2753)安慰劑(n=2721)本文檔共33頁;當(dāng)前第27頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分目錄劑量調(diào)控方案的四個(gè)階段階段1-早期:入院24小時(shí)內(nèi),及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換:2-3天內(nèi)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋制劑階段3-增量:出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期:出院后最大耐受劑量長期使用β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的注意事項(xiàng)本文檔共33頁;當(dāng)前第28頁;編輯于星期日\11點(diǎn)33分β受體阻滯劑的禁忌癥心功能狀態(tài):心源性休克不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者(肺水腫、低灌注或低血壓)心臟傳導(dǎo)異常,未行心臟起搏保護(hù):病態(tài)竇房結(jié)綜合征Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P-Q間期>0.24
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