急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策

急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策胡大一急性肺動脈栓塞(PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征發(fā)病率死亡率及誤診率均頗是國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題之一其重要臨床意義在于發(fā)病率高,在心血管病中僅次于冠心病高血壓；易漏診及誤臨床醫(yī)師對肺栓塞的警惕性不正確診斷率漏診率高達(dá)80%以上未治死率,高達(dá)20%～30%,死亡率占全亡原因第三位,僅次于腫瘤和肌梗死；診明確并過積極療者死率可明下降,其死率可降至2%～8%。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)輕者可無癥重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥他們可單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。既往無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難呼吸急促暈厥或胸痛迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難常是由靠近中心部(不影響胸的PE所致；有時呼在行重,因他的吸到PE的對有心或的者,呼重示PE的狀兩胸和心絞痛痛烈,部確,與動關(guān),是?，F(xiàn)痛端栓胸后樣痛,呈痛,疼痛性質(zhì)不明確,可能與右心室缺血有關(guān)。暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂的中心型PE患點,體循環(huán)動脈低血壓少尿和/急心心力衰的臨床體征現(xiàn)征(P2亢進(jìn)、肺脈收期音等),右室增體征(頸脈盈,肝靜回征性),部患可胸積或?qū)崿F(xiàn)下深脈栓是PE標(biāo)志,體雙稱腫,深痛,淺曲張,皮膚僵硬和色素沉著等。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理生理基E可(1)大塊P2個塞,休壓(收縮?g或血壓下降>40mmHg,持續(xù)15min以上),可猝、須時搶；(2)次大塊P全,無血流動力學(xué)紊亂(3)非大塊P全,。部X線現(xiàn),等,型見,部X線痛,X線外P。動脈血氣分析的典型表現(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大。但確診PE的患者,超過20%的患者脈血分壓常,15%～2%肺泡-動正血常斷的意義但析能除P。PE常電括：III波形,V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置,右滯,電軸右偏,房性心的PE相聯(lián),且因心均。2輔助檢查2.1放射性核素肺掃描放射性核數(shù)肺掃描診斷PE的敏感性為92%,陽性預(yù)測價值92%特異性87%,陰性預(yù)測價值價值88%。2.2螺旋)T血管造影可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺遠(yuǎn)端血管不顯影。E的間括為的高、高盤中肺及小膜。慢性PE的象內(nèi)的塊質(zhì),分段截管腔等。sCT敏感性為53%～89%,特異性為78%～100%T可以較清晰探位主、及肺脈內(nèi)的栓對在亞以遠(yuǎn)肺脈內(nèi)血栓,CT的敏感性是有限的。2.3超聲心動圖慮PE診其況有別肌染、層塞。心右心負(fù)重,室減弱,同時多普勒顯示存在肺動脈高壓的征象,將提示或高度懷疑P動變的PE典致RV/V比值增大、動近端張三尖返流度快(3～3.5m/)、右室出道度亂。近人報右室局部室收運(yùn)動常認(rèn)為診斷性PE的征他右負(fù)同是,急性PE引的減響離部。2.4肺血管造影在非查果者,可肺。肝禁忌證肺可目血測造部E血塞(緣)降,亞。E的接：造動慢,局注,肺靜慢但造象診斷P。肺血管造影在98%內(nèi)于95%～98%。由于其類似PE的疾病,例如腫瘤引起的動脈阻塞所以特異性略低于敏感性。2.5下肢腔靜脈檢查肺栓塞的栓子約70%來自下肢深靜故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要由于近半數(shù)下肢靜脈病患者物理檢查正故需借助其他儀器檢查加以明確放射性核素靜脈造影：與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá)90為88%～9脈為70%～95%診斷敏感性為65%～86%特性為95%～97%腿脈診斷敏感性低。6-體漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋日降解產(chǎn)物,急性PE或肢栓成(DVT)時用定量雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸(EISA)法檢測,診的敏性>99%。PE或DVT時,D-二聚體多大于500μg/L,D-二聚體<500μg/L可以除外急性PE方面,盡管D-二聚體對纖維蛋白非常特但對靜脈血栓等,D-二聚體多>500μg/L,因此D-二聚體對PE的特異性差。另外,對于高齡者D-二聚體的特異性也較低。因,D-二聚檢測不能于這些群。3肺栓塞的治療3.1一般治療E伴血不收房,監(jiān)心、血?；紝Υ?避落胸對痛。32呼環(huán)持呼吸支持缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞患者中常見的若動脈血氧分(PaO2<6～65mmHg,且心排血量降低時,應(yīng)面罩給氧。如果需要機(jī)械通應(yīng)注意避免血流動力深究方面的副作用。機(jī)械能氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大塊肺栓塞患者靜脈回流減少、右心衰惡化。循環(huán)支持：急性大塊肺栓塞的患者多伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致急性大塊肺栓塞時右室缺血及左心室舒張功能障最終導(dǎo)致左心室功能衰竭許多大塊肺栓塞的患者在出現(xiàn)癥狀后者滴入多等,維持在90mmHg以上。3.3溶栓療3..1溶栓治的征如果沒絕禁證,所大肺塞患都受栓療對血正、組灌正面臨和心圖心功不證據(jù)(次大肺塞)的患者,如果禁證可進(jìn)行栓療非塊栓者應(yīng)受栓療。2E證(1)絕(2)大器官活或不能迫的血管刺史(10d內(nèi))2個月內(nèi)缺血性中風(fēng)0d內(nèi)胃腸道出15d內(nèi)嚴(yán)重外傷1個月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；控制不好的重度高血收縮壓>180mmHg舒張壓>110mmHg；近期心肺復(fù)蘇；血小<100×109/L；妊娠；感染性心膜炎糖尿出血視網(wǎng)膜病變；重肝腎疾；出性疾。3.3.3溶體治療時間窗溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi),2周以上者也可能有。.4國案(1)尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入。3.35溶栓的并癥副用溶栓治的要并癥出。最見為血穿部出血,嚴(yán)重內(nèi)出血發(fā)率約1%。溶栓治療過程應(yīng)密切監(jiān)測患者有無出血表如血管穿刺部位、皮膚、齒齦等部,觀察有無肉眼血尿及鏡下血嚴(yán)密觀察有無新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶并輸血或血漿。出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外聯(lián),決定治療方案。3.4抗凝治療抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機(jī)制溶解已存在血栓?？鼓委?～4周,肺動脈血栓完全溶解者為25,4個月為50%抗普素(UFH)低分子肝素(LMWH)和華林急肺栓的UFH抗凝治療,其量須以使分促血原激時間(aT)延長至對照值的1.5～2.5倍(相當(dāng)于0.30.6抗Xa因子活性的血漿素水無低血休克右心能不全患者可用LMWH代替UFH,但大塊栓不替代,因為在LMWH治療肺栓的驗中包這患者。對于臨床度高懷肺塞患者,應(yīng)即刻靜使用素給負(fù)量5000～10000U靜脈注,然后800～125U/h或1520U·kg-1·h-1持續(xù)靜點。藥速度據(jù)體重調(diào)整目標(biāo)aPTT是對照值的1.5～2.5倍用同方測的aPTT有變異,所以每個實驗室應(yīng)根據(jù)使用的方法確定aPTT的范圍。aPTT監(jiān)測時間按下時間間隔進(jìn)行開始應(yīng)用肝素后4～6h以后每日1次,但劑量不足aPTT15倍),增劑后4～6h重復(fù)檢測。抗凝禁忌證包括：血小板減少?；顒有猿鲅⒛δ苷系K、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的患者多是相對禁忌證。肝素導(dǎo)致的血小板減少癥是肝素治療的另一副作用。該血小板減少癥有兩種類型：早期出現(xiàn)者常發(fā)生于治療后4～7d,可逆,發(fā)約1%～2%?？赡苁歉嗡貙ρ“宓闹苯幼饔脽o嚴(yán)重后。第2種情況多發(fā)生于治療的5～15d,發(fā)生近0.1%～0.2%,是由抗血板4因子--肝素復(fù)體IG免；成,此,量,突于100×1L或降30%以上,時。后10d血板步升,療過中每測小數(shù)。LMH是替代UFH選擇一下射LMWH后,生種度達(dá)90%(UFH為40%),這與血漿蛋白(包括血板4因子維蛋璃蛋及W子)H與白結(jié)合與ATIII的結(jié)合,同時會促進(jìn)血小板聚,削弱其抗凝作用LMWH產(chǎn)生的抗凝作用預(yù)測性好,因此不需要嚴(yán)密監(jiān)測aPTT和反復(fù)劑量調(diào)可皮下注射給藥UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明兩類藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異LMWH可縮短住院日及提高患者的生活質(zhì)量。如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后,大手術(shù)后12～24h內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)位仍有出血肝素治療延遲。肝素不靜推,劑量應(yīng)適低于常規(guī)量。開始療4h后測aPT。如果患者有高度出血危險,應(yīng)放置靜脈濾網(wǎng)。肝素治療的第1天或第2天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法林2～3mg,根據(jù)國際標(biāo)化值(N調(diào)。量比量達(dá)標(biāo)IN(.0～3.0,反而害,為其抗子(I、VII、IX、X)比,白C和S半衰期短,可引此,必須并應(yīng)素4～5d,至INR達(dá)治療水平至少2d。INR達(dá)治療水平前,每天應(yīng)測INR,前2周每監(jiān)測2次,其后根據(jù)INR周1次或更少。期療者每4周監(jiān)測1次使IR達(dá)20～3.0,NR3～4.5時靜脈栓塞發(fā)不少出并癥加4倍。抗時取于床件類和存危因素。暫或逆險素(例如繼于科創(chuàng)后血栓)的患者抗凝療3～6個月。第一發(fā)作后無發(fā)險因的發(fā)靜脈栓塞,抗凝療少6個月對惡腫瘤復(fù)靜血栓塞進(jìn)行無限抗治療(>2年)。35經(jīng)管治療用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時在肺動脈局部實施溶栓。適用于溶栓及