兒童社區(qū)獲得性肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在人院后潛伏期內發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)而言。病原學1．根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原[B]。2．年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細菌、肺炎支原體(MP)感染所致[B]。3．呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型[B]。4．肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒[B]。5．MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1～5歲兒童中亦不少見[B]。6．嬰幼兒常見病毒一細菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染[c]。病原學臨床特征1．呼吸增快：<2月齡RR／>60次／min，2月齡～RR≥50次／min，1～5歲RR>40次／min，>5歲RR≥30次／min提示肺炎；RR>70次／min常提示低氧血癥[B]。2．呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大[B]。3．病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助[B]。4．MP肺炎經(jīng)大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學表現(xiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎[B]。嚴重度評估1．2月齡～5歲CAP兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎[c]。

2．CAP住院指征，有下列1項者[c]：(1)呼吸空氣條件下，SaO!≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；(2)呼吸空氣條件下，RR>70次／min(嬰兒)，RR>50／min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；(3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；(5)持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；(6)胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；(7)拒食或有脫水征者；(8)家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2月齡以下CAP患兒。

3．收住或轉至ICU的指征，具備下列1項者[c]：

(1)吸人氧濃度(FiO：)≥0．6，Sa02≥0．92(海平面)或0．90(高原)；(2)休克和(或)意識障礙；(3)呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO升高；(4)反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴重度評估

放射學檢查下列情況之一者應強調復查胸片。1．臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始48—72h內抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2．所有肺葉不張患兒，應接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；3．有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4．同一肺葉反復性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應復查胸片，必要時應有CT復查；5．問質性肺炎應有CT復查。實驗室檢查1．紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)濃度或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨或聯(lián)合用來區(qū)分細菌性或病毒性CAP[A]。2．CAP死亡的危險性和低氧血癥程度關系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應監(jiān)測血氧飽和度[A]。3．擬診細菌性CAP、病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)，陽性者經(jīng)治療后應復查，但sP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復查[B]。4．擬診病毒性CAP應常規(guī)檢測流感病毒與其他常見呼吸道病毒[B]。5．臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測，急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1／4是MP感染的確診依據(jù)[A]。6．有胸腔積液者應盡可能進行胸腔積液涂片染色與細菌培養(yǎng)[B]。治療一．原則(1)輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，如治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時轉診治療[C]。(2)重度CAP應收住院治療，選擇區(qū)／縣級及以上醫(yī)院二．對癥支持治療

1．氧療.CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無紫紺

吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，SaO：≤0．92或PaO，≤60mmHg(1mmHg=0．133kPa)，如以中心性紫紺作為吸氧的提示，應結合下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象2.如必須靜脈補液，總液量按基礎代謝正常需要量的80％計算，補液種類應為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：I，補液速度應24h勻速，控制在5ml／(kg·h)以下。應監(jiān)測血清電解質[C]。3.胸部物理治療無確切益處，不必常規(guī)采用[B]。三、糖皮質激素治療1．CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質激素的指征，更不能將糖皮質激素作為“退熱劑”。2．下列情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者。有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質激素。3．糖皮質激素的劑量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1—2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5—10mg／(kg·d)或地塞米松0．2—0．4mg／(kg·d)。四、抗病原微生物治療

(1)單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征[B]，但必須注意細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性[c]。(2)有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯(lián)合使用[A]。(3)CAP初始治療均是經(jīng)驗性的。

輕度CAP：3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者MP肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內酯類，若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服[B]。對4月齡～5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西林克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等[B]。如懷疑早期sA肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼[c]。

重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋sP、HI、MC和sA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一[B]：

①阿莫西林克拉維酸(5：1)、氨芐西林舒巴坦(2：1)或阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；④考慮細菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟?？咕幬锆煶藽AP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程:一般SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14—21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d，個別嚴重者可適當延長，嗜肺軍團菌肺炎21～28d?？咕幬锆熜гu估初始治療48h后應作病情和療效評估：重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時間，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據(jù)。初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或實驗室評估：確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能；還要警