體檢健康組流調(diào)

體檢健康組流調(diào)一、基本情況姓名［填空題］*出生日期：填寫格式如199604［填空題］年齡：（填數(shù)字）［填空題］*常住地：［填空題］*民族［單選題］*。漢。滿?；?。蒙古。維吾爾。朝鮮。壯。苗。藏。哈薩克。白。侗。哈尼。土家?，帯愀呱??？聽柨俗巍＠?。納西。畬。達斡爾。東鄉(xiāng)。景頗。傣。仫佬。羌。水。土。佤。黎。傈僳。阿昌。撒拉。布朗。毛南。普米。塔吉克。錫伯。傷佬O彝。布依。保安。京。怒。烏孜別克。裕固。德昂。俄羅斯。鄂溫克。獨龍?；Z。鄂倫春。赫哲。珞巴。門巴。塔塔爾居住環(huán)境：［單選題］*。城市。鄉(xiāng)鎮(zhèn)。農(nóng)村文化程度：［單選題］*。小學(xué)及以下。初中。高中或中專。大專。本科。碩士。博士及以上職業(yè)勞動類型：［單選題］*。重體力勞動（如:搬運工、清潔工、農(nóng)場工人、畜牧場工人等）。中體力勞動（如:家政服務(wù)人員、服務(wù)生、廚師、護士等）。輕體力勞動（如:教師、美容美發(fā)師、批發(fā)商、職員等）。坐式的工作（如:收銀員、出納員、接線員、秘書等）個人月收入：［單選題］*。<2千元o>2千元且<5千元o>5千元且<1萬元o>1萬且<2萬元o>2且<4萬元o>4萬元婚姻狀況：［單選題］*。未婚。已婚。離異。喪偶身高：cm體重：―kg（限填整數(shù)）［填空題］*BMI:［單選題］o<18.5018.5-24o24-28o>28腰圍：cm臀圍：cm（限填整數(shù)）［填空題］腰圍2尺（27號）66cm,2尺5（32號）84cm,2尺8（36號）94cm臀圍2尺7（27號）90cm,3尺（30號）100cm,3尺5（36號）120cm上胸圍：cm下胸圍：cm［填空題］*70A下胸圍70cm，上胸圍80cm75B下胸圍75cm，上胸圍87.5cm，85B下胸圍85cm，上胸圍97.5cm90C下胸圍90cm，上胸圍105cm二、月經(jīng)史初潮：歲（限填整數(shù)）［填空題］*痛經(jīng)：［單選題］*。有。無您現(xiàn)在是否已經(jīng)絕經(jīng)？［單選題］*。是。否您是否曾經(jīng)或正在使用激素替代藥物？［單選題］*。是。否激素替代使用藥物名：使用時間：―月（限填整數(shù)）［填空題］*現(xiàn)在是否仍使用：［單選題］*。是。否月經(jīng)是否規(guī)律？（若已絕經(jīng)按既往情況填寫）［單選題］*。規(guī)律。不規(guī)律月經(jīng)周期為：［單選題］*o<20天021-28天o29-35天。±36天您的經(jīng)期一般有幾天：［單選題］*o1-2天o3-7天o8-14天￡15天您的經(jīng)量有多少：（240mm日用巾浸透80%以上記為一片，24h的用量）［單選題］。量少（＜20ml或最多一天衛(wèi)生巾折滿算3片以下）。量中（20-80ml或最多一天衛(wèi)生巾折滿算3-5片）。量多（＞80ml或最多一天衛(wèi)生巾折滿算5片以上）三、孕產(chǎn)史是否曾懷孕？（不包括生化妊娠）［單選題］*。是。否懷孕：次（限填整數(shù)）［填空題］*是否生產(chǎn)過？［單選題］*。是。否生產(chǎn)過幾次［單選題］*。1次。2次。3次及以上頭胎出生時，您的年齡：歲（限填整數(shù)，如29）［填空題］*頭胎是否早產(chǎn)［單選題］*。是。否頭胎生產(chǎn)方式：［單選題］*。剖宮產(chǎn)。順產(chǎn)頭胎哺乳時長：月（限填整數(shù)）［填空題］*二胎出生時，您的年齡：歲（限填整數(shù)，如29）［填空題］*二胎是否早產(chǎn)［單選題］*。是。否二胎生產(chǎn)方式：［單選題］*。剖宮產(chǎn)。順產(chǎn)二胎哺乳時長：月（限填整數(shù)）［填空題］*三胎出生時，您的年齡：歲（限填整數(shù)如29）［填空題］*三胎是否早產(chǎn)［單選題］*。是。否三胎生產(chǎn)方式：［單選題］*。剖宮產(chǎn)。順產(chǎn)三胎哺乳時長：月（限填整數(shù)）［填空題］*是否流產(chǎn)過？［單選題］*。否流產(chǎn)方式：［多選題］*口自然流產(chǎn)口藥物流產(chǎn)口人工流產(chǎn)口胎停育口異位妊娠口引產(chǎn)自然流產(chǎn)：次［填空題］*藥物流產(chǎn)：次［填空題］*人工流產(chǎn)：次（限填整數(shù)）［填空題］*胎停育：次（限填整數(shù)）［填空題］*異位妊娠：次（限填整數(shù)）［填空題］*引產(chǎn)：次，引產(chǎn)周數(shù)周（限填整數(shù)，若多次引產(chǎn)，引產(chǎn)周數(shù)請用頓號、隔開）［填空題］*是否曾經(jīng)促排卵？［單選題］*。是。否曾使用促排卵治療：月（限填整數(shù)）［填空題］*四、目前乳房癥狀是否乳房疼痛：［單選題］*。是。否是否乳房觸痛：［單選題］*。是。否是否可觸及乳房小包塊：［單選題］*。是。否乳頭是否溢液：［單選題］*。是。否五、既往史55.相關(guān)內(nèi)分泌疾病史:［多選題］*口甲狀腺功能亢進口甲狀腺功能減退口甲狀腺結(jié)節(jié)口甲狀腺惡性腫瘤口子宮內(nèi)膜異位癥口子宮內(nèi)膜息肉口子宮肌瘤口子宮內(nèi)膜增生口多囊卵巢綜合征口高泌乳素血癥口子宮腺肌癥口焦慮抑郁狀態(tài)口糖尿病□其他口無56.曾患過的其他內(nèi)分泌疾病為：［填空題］*是否做過手術(shù)［單選題］*。否做過幾次手術(shù)［單選題］*。1次。2次。3次及以上59.手術(shù)名稱： ，手術(shù)年份 年（限填數(shù)字，如2009）［填空題］*60.手術(shù)名稱： ，手術(shù)年份 年（限填整數(shù)，如2009）［填空題］*61.手術(shù)名稱： ，手術(shù)年份 年（限填整數(shù)，如2009）［填空題］*是否曾連續(xù)服用下列哪項藥物超過6個月？［多選題］*□復(fù)方短效避孕藥（媽富隆、優(yōu)思明、優(yōu)思悅、達英-35）□莉芙敏口結(jié)合雌激素（倍美力、紅麗來）口無是否服用人工周期類藥物超過6個月？［多選題］*口補佳樂+黃體酮□倍美力+黃體酮□克齡蒙□芬嗎通口無六、家族史家族中乳腺良性疾病史：［多選題］*口無口一級親屬（父母、兄弟姐妹）口二級親屬（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）口三級親屬（表兄妹、堂兄妹）家族中乳腺惡性腫瘤病史：［多選題］*口無口一級親屬（父母、兄弟姐妹）口二級親屬（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母）口三級親屬（表兄妹、堂兄妹）其他重要家族病史：［填空題］七、生活習慣調(diào)查您是否吸煙或長期處于二手煙環(huán)境嗎？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常G3次/周）飲酒？［單選題］*。是。否您每次飲酒量為多少？［單選題］*。＜1杯（約飲用250ml啤酒，或25g白酒，或125ml紅酒）01-2杯（約飲用250ml-500ml啤酒，或25g-50g白酒，或125ml-250ml紅酒）o＞3杯（約飲用＞750ml啤酒，或＞75g白酒，或＞375ml紅酒）您是否經(jīng)常（＞3次/周）喝咖啡？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常（＞3次/周）食用油膩油炸食品？［單選題］*。是。否72.您是否經(jīng)常（＞3次/周）食用紅肉（豬肉、牛肉、羊肉）？［單選題］*。是。否73.您是否經(jīng)常（＞3次/周）食用雞肉？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常（＞3次/周）食用水產(chǎn)類（魚、蟹、蝦類）？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常（＞3次/周）食用奶制品？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常（＞3次/周）食用豆類及豆制品？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常（±3次/周）失眠（入睡困難、早醒、多夢等）？［單選題］*。是。否78.您是否經(jīng)常G3次/周）運動？［單選題］*。是。否您是否常感覺壓力過大？［單選題］*。是。否您是否常感覺煩躁易怒？［單選題］*。是。否您是否經(jīng)常G3次/周）佩戴文胸超過10小時？［單選題］*。是。否82.佩戴文胸是否過緊［單選題］*。是。否您是否有乳房自檢的習慣？［單選題］*。是。否您是否常感覺心情不佳？［單選題］*。是。否您是否曾服用過保健品？［單選題］*。是。否您曾食用下