第二十四章燒傷病人的麻醉

第二十四章燒傷病人的麻醉第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第一節(jié)燒傷病人的早期救治現(xiàn)場急救與診治1.脫離致傷源:⑴滅火；⑵冷療（水溫5-20度時間0.5-1h,以不痛為準(zhǔn)。）2.處理危及生命的合并傷:出血.窒息.氣胸等。3.保持呼吸道通暢。4.鎮(zhèn)靜止痛。5.補液:口服含鹽飲料或者靜脈補液。6.應(yīng)用抗生素。7.保護創(chuàng)面:用干凈床單.衣服包裹創(chuàng)面。8.后送。第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒傷面積的計算1.中國九分法:成人:將體表面積分成11個9%和1個1%。小兒:頭大，下肢小的特點，頭頸部和雙下肢用公式計算，其余部位和成人一樣。公式:頭頸部=9+（12-年齡），雙下肢=46-（12-年齡）2手掌法：將病人的手五指并攏，單掌面積為體表面積的1%。第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒傷深度估計Ⅰ度：表皮層；紅斑；燒灼感；1周愈合無疤痕。淺Ⅱ度：真皮淺層；大水皰,去皰皮后創(chuàng)基潮紅；劇痛；2周愈合；無疤痕。深Ⅱ度：真皮深層；小水皰，去皰皮后創(chuàng)基紅白相間；疼痛遲鈍；4周愈合；留疤痕。Ⅲ度：全層皮膚，甚至肌肉骨骼；皮革狀，焦痂，蒼白；疼痛消失；3-4周溶痂后須植皮才能愈合；留疤痕。第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒燙傷淺二度燒燙傷一度第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒燙傷深二度燒燙傷深二度燒燙傷三度第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷：燒傷總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷：總面積10%~29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下重度燒傷：總面積在30%~49%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%~19%之間，或燒傷面積不足30%，但有下列情況之一者：1、全身情況重或已有休克；2、復(fù)合傷；3、中、重度吸入性損傷特重?zé)齻嚎偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷在20%以上第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒傷的液體治療補液量的計算：

（1）成人：第一個24h液體量:

膠體=面積×體重×0.5ml

電解質(zhì)=面積×體重×1ml

基礎(chǔ)水份:2000ml

第二個24h液體量:膠體和電解質(zhì)為第一個24h液量的一半,基礎(chǔ)水份不變.傷后前8h輸入總量的1/2，后2個8h各輸入總量的1/4。但要進行臨床調(diào)整。第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四燒傷的液體治療(2)小兒:2歲以下第一個24h液體量:

膠體和電解質(zhì)=面積×體重×2.0ml

基礎(chǔ)水份100ml-150ml/kg/d;

第二個24h液體量:膠體和電解質(zhì)為第一個24h膠體和電解質(zhì)量的一半,

而基礎(chǔ)水份不變。

2歲以上第一個24h液體量：膠體和電解質(zhì)=面積×體重×1.75ml,基礎(chǔ)水份為

50-100ml/kg/d,其余不變。第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第二節(jié)燒傷病人的麻醉術(shù)前評估與準(zhǔn)備早期手術(shù)可減弱SIRS的誘因，液體復(fù)蘇一結(jié)束可能就需麻醉、手術(shù)。一、呼吸功能評估：是否累積氣道、合并低氧血癥。二、循環(huán)系統(tǒng)的評估：嚴(yán)重?zé)齻袕V泛的血管滲出→低血容量、組織低灌注。三、禁食時間高代謝四、鎮(zhèn)靜五、手術(shù)室溫26-28℃第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第二節(jié)燒傷病人的麻醉麻醉藥物選擇一、誘導(dǎo)與維持：小兒常用氯胺酮，成人常規(guī)維持避免氟烷，以降低心率失常的發(fā)生率。二、鎮(zhèn)痛：初期靜注阿片類藥物是主要手段。初期后疼痛分為背景疼痛和操作疼痛。三、肌松藥：琥珀膽堿加重高鉀血癥，燒傷后1年避免使用對非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象四、局麻藥：可為燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)提供鎮(zhèn)痛恩納乳膏五、其他藥物：腎上腺素預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o益處

第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第二節(jié)燒傷病人的麻醉術(shù)中管理一、氣道管理：高度警惕準(zhǔn)備清醒或纖維支氣管鏡喉罩應(yīng)用于不需變換體位的病人人工通氣支持

①要求較大每分通氣量②血氣分析調(diào)整通氣參數(shù)③復(fù)雜通氣模式

第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第二節(jié)燒傷病人的麻醉術(shù)中管理二、液體和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

①清創(chuàng)、切痂可致大量血液丟失②皮膚屏障損害，體表蒸發(fā)增加液體適量的標(biāo)志：血流動力學(xué)穩(wěn)定和合適的尿量監(jiān)測CVP防止急性肺水腫術(shù)中保溫三、病人體位更換體位注意氣管導(dǎo)管和輸液管道固定第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期四第二節(jié)燒傷病人的麻醉——監(jiān)測項目困難解決方法ECG普通凝膠電極不能通過受損皮膚來獲取ECG應(yīng)用皮針電極SaO2導(dǎo)線干擾手術(shù)部位避開清創(chuàng)或取皮部位SpO2末梢燒傷或血管收縮導(dǎo)致信號不佳COHb升高導(dǎo)致錯誤結(jié)果應(yīng)用替代部位，必要時測定COHb血壓監(jiān)測無創(chuàng)壓還是有創(chuàng)壓？有創(chuàng)血壓監(jiān)測的危險與普通病人相同，但動脈置管可能有困難。但是，壓力波形可提供額外的信息，并且動脈置管有利于動脈血標(biāo)本的抽取EtCO2損傷引起呼吸無效腔增加，EtCO2不能良好反應(yīng)PaCO2應(yīng)用動脈血血氣分析結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)CVP置管部位難于選擇考慮長導(dǎo)管，如經(jīng)外周作中心靜脈置管表24-1燒傷病人常規(guī)監(jiān)測中所遇到