病例報(bào)告-上矢狀竇血栓形成

病例報(bào)告-上矢狀竇血栓形成患者基本情況患者高某，男，33歲，海寧人，已婚，漢族，經(jīng)商。2006年6月8日入院。入院6天前于海寧市人民醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高，考慮診斷“糖尿病”，予口服“美吡達(dá)”、“二甲雙胍”降血糖，控制不佳。吸煙1包/日，約10年。父親已亡，死因不詳；母親有糖尿病史，有2姐，均體健。否認(rèn)家族中有類似疾病，否認(rèn)遺傳病及傳染病史。突發(fā)頭痛6天，伴抽搐1次患者于入院8天前有感冒病史，6天前在玩牌時(shí)突發(fā)頭痛，持續(xù)性脹痛，劇烈難忍，伴惡心及噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴出冷汗。嘉興一院，頭顱CT示“右基底節(jié)區(qū)一斑點(diǎn)狀略高密度影”。海寧市人民醫(yī)院住院，診斷為腦炎，阿昔洛韋，甘露醇治療。頭痛緩解，間斷性發(fā)作，晨起明顯，有時(shí)為脹痛，有時(shí)為針刺樣，不劇能忍，無惡心嘔吐，用藥后能好轉(zhuǎn)。住院期間行腰椎穿刺。（我院影像學(xué)檢查未見）入院前一天晚患者突然頭痛加劇，復(fù)查頭顱CT示“右頂葉片狀低密度影伴蛛網(wǎng)膜下腔少量出血”入院當(dāng)天中午患者在穿衣服時(shí)突然神志不清，呼之不應(yīng)，雙眼球上翻，四肢強(qiáng)直抽動，口吐白沫，約5分鐘后緩解，10分鐘后神志較清，伴口舌咬傷，無大小便失禁。抽搐后患者感左側(cè)軀體麻木。入院情況患者精神較軟，病來眠尚可，1天前頭痛加劇，昨晚眠差，二便無殊，體重?zé)o明顯變化。入院后頭痛明顯難忍，羅痛定i.m.。T36.5℃P70bpmR19次/分BP138/68mmHg神經(jīng)科專科檢查：頸軟，左側(cè)肢體麻木，左上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級，近端肌力Ⅳ級，Babinski征陰性，余無殊。初步診斷初步診斷與鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗塞靜脈竇血栓形成腦炎癲癇患者有一次癲癇發(fā)作，考慮為繼發(fā)性癲癇影像學(xué)支持，無發(fā)熱，腰穿不支持突發(fā)頭痛，劇烈難忍，影像學(xué)支持，腰穿不支持，腦膜刺激征陰性，肢體麻木及偏癱不好解釋頭痛明顯，顱壓高，甘露醇有效，需要考慮，行頭顱MRV有同側(cè)肢體麻木，肌力下降，有易患因素（糖尿病），頭痛不支持，需通過頭顱MRI鑒別可以解釋偏癱，少量出血頭痛不致如此明顯，腰穿陰性，出血原因需CTa或DSA查明入院后診療過程6.8入院6.9左上肢肌力繼續(xù)下降，近端Ⅱ級，行腰穿，頭顱MRI+flair序列6.10抽搐1次，神志不清，四肢強(qiáng)直，2分鐘緩解6.11頭痛不劇6.13行頭顱MRV，頭顱CTa6.16頭痛明顯緩解，左側(cè)肢體肌力好轉(zhuǎn)6.21患者有少量牙齦出血6.22牙齦出血較少6.23用牙刷刷牙后出血較多，復(fù)查頭顱MRV6.26患者猝死凱露奇針250mliv.gtt.q12h甘露醇125mliv.gtt.q12hPAMBA0.4iv.gtt.qd新亞果糖7.5iv.gtt.qd阿昔洛韋0.75iv.gtt.bid怡維康（VitB12）0.5gi.m.qd果導(dǎo)片2#

p.o.qNKCl,VitC,VitB6特級護(hù)理6.10增加妥泰片100mgbid6.9增加速尿補(bǔ)達(dá)秀胰島素6.13停妥泰，安定針20mg得理多0.1速必凝6.15增加易善復(fù)6.22重整醫(yī)囑20%甘露醇125mliv.gtt.qd速必凝針0.4mliv.gtt.q12h易善復(fù)胰島素6.23停安定、甘露醇、速必凝增加魯米那腰椎穿刺2006年6月4日海寧市市人民醫(yī)院顱壓200cmH2O,白細(xì)胞陰性（0個(gè)/ml），紅細(xì)胞陰性（7個(gè)/ml），潘氏試驗(yàn)陽性，抗酸染色陰性。

2006年6月9日浙二醫(yī)院顱壓300cmH2O,白細(xì)胞陰性，隱血陽性，紅細(xì)胞陽性，潘氏試驗(yàn)陽性，抗酸染色及ADA陰性。MRI6月9日經(jīng)頭顱MRI+flair序列檢查影像診斷：右側(cè)額頂葉腦炎可能，雙側(cè)篩竇慢性粘膜炎MRV6月13日頭顱MRV報(bào)告影像所見：顱腦MRV示：上矢狀竇顯示不清，部分閉塞，腦淺表靜脈及頭皮下靜脈顯影增多，下矢狀竇可見，大腦內(nèi)靜脈、大靜脈、直竇顯影清，竇匯以下靜脈竇未見充盈缺損。影像診斷：上述所見結(jié)合臨床，考慮上矢狀竇靜脈血栓形成可能。修正診斷上矢狀竇血栓形成復(fù)查MRV上下矢狀竇、直竇、左側(cè)橫竇、乙狀竇未見顯影，考慮有栓塞，右側(cè)額葉出血灶6月13日頭顱MRV報(bào)告影像所見：顱腦MRV示：上矢狀竇顯示不清，部分閉塞，腦淺表靜脈及頭皮下靜脈顯影增多，下矢狀竇可見，大腦內(nèi)靜脈、大靜脈、直竇顯影清，竇匯以下靜脈竇未見充盈缺損。?CTa鑒于病人有出血灶，為排除動脈瘤，動靜脈畸形等疾病，行顱腦CTa檢查6月14日CTa報(bào)告：右側(cè)額頂葉高密度影，CTa檢查未見異常死亡經(jīng)過6.2614點(diǎn)20分，患者突然出現(xiàn)雙眼上翻，張口呼吸，Kussmaul呼吸；查體：雙瞳孔0.5cm，光反應(yīng)存，心音低鈍，余略。14點(diǎn)40分瞳孔不等大。16點(diǎn)20分家屬放棄搶救。心電圖竇性心動過速左前分支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯前間壁異常Q波下壁可疑異常Q波心電圖竇性心律房室分離加速性交界性心律Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯前間壁下壁異常Q波左前分支完全性右束支傳導(dǎo)阻滯死因討論肺栓塞阿-斯綜合征酮癥酸中毒癲癇發(fā)作腦疝病因原發(fā)性繼發(fā)性感染性非感染性JanStam,ThrombosisoftheCerebralVeinsandSinuses,NEnglJofMed;352,1797-8

發(fā)病機(jī)制凝血機(jī)制障礙血流動力學(xué)改變靜脈竇自身解剖學(xué)因素血栓擴(kuò)延其他臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓綜合征癲癇發(fā)作進(jìn)行性意識障礙及精神異常局灶性定位征一側(cè)性皮質(zhì)靜脈受累雙側(cè)性受累原發(fā)病的臨床表現(xiàn)其他J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液腦電圖其他影像學(xué)檢查CT掃描MRI及MRA其他MRV及血管造影Rousseaux分期先驅(qū)期腦損傷期急劇加重期Dubois分型典型和完全型驚厥型癱瘓型顱內(nèi)高壓型精神錯(cuò)亂型緩慢進(jìn)展型嚴(yán)重型治療內(nèi)科治療病因治療抗感染治療降顱壓脫水治療抗血栓治療對癥治療中醫(yī)中藥支持療法介入及外科治療凝血譜變化項(xiàng)目6-96-106-116-146-156-17PT(s)13.7013.0012.9013.2013.3012.10凝血酶原時(shí)間活動度(%)67.40

81.6082.7074.20

72.7093.00PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)1.131.041.031.081.080.98APTT(s)32.3034.0035.3035.2034.0033.40TT(s)18.9020.6023.7016.3015.5014.20FBG(g/L)0.75

1.50

1.44

1.37

2.182.63D-二聚體(mg/L)5057.005.205.605527.002471.00抗凝血酶-Ⅲ124.30--128.70121.80用低分子肝素預(yù)后SmithAG,CornblathWT,DeveikisJP:Localthrombolytictherapyindeepcerebralvenousthrombosis.Neurology1997Jun;48(6):1613-9[Medline].

CVTPatientsTreatedwithHeparinandLocalInfusionofUrokinasevsNontreatedGroup

TreatedGroup,%(n=12)NontreatedGroup,%(n=21)Fullrecovery62.529Milddisability12.513Severedisability12.59.6Fataloutcome12.548預(yù)后J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry一些體會在MRV、DSA尚不是頭痛病人常規(guī)檢查的情況下，靜脈竇血栓形成沒有明確的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)提示，因此此類疾病較容易被臨床上忽略，往往會被診斷為其他疾病。另外，靜脈竇血栓形成可引起繼發(fā)