孕產(chǎn)婦高危因素篩查與管理

孕產(chǎn)婦高危因素篩查與管理第一頁，共84頁。主要內(nèi)容1.縣鄉(xiāng)村高危孕產(chǎn)婦管理制度2.縣鄉(xiāng)村孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)職責(zé)3.高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4.村級(jí)衛(wèi)生員怎樣識(shí)別高危孕產(chǎn)婦及轉(zhuǎn)運(yùn)方法5.鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院孕期高危孕產(chǎn)婦的處理和轉(zhuǎn)診6.鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院產(chǎn)時(shí)高危孕產(chǎn)婦的處理和轉(zhuǎn)診7.高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)8.產(chǎn)科急危重癥的救治與轉(zhuǎn)診第二頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦管理高危孕產(chǎn)婦是指“凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者”。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國組織所進(jìn)行的國際研究新觀點(diǎn)認(rèn)為：高危孕產(chǎn)婦除病理因素外應(yīng)該擴(kuò)大到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、交通、文化等社會(huì)高危因素。在產(chǎn)前檢查時(shí)除發(fā)現(xiàn)有合并癥和并發(fā)癥的孕婦外，還應(yīng)將居住在高山偏遠(yuǎn)、交通不便、丈夫長期不在家以及觀念落后、貧困的孕婦，也作為高危孕婦來進(jìn)行孕期高危管理，盡早處理，并動(dòng)員她們提前住院待產(chǎn)。第三頁，共84頁。(一)高危孕產(chǎn)婦篩查制度

所有的孕婦應(yīng)在當(dāng)?shù)卮寤蜞l(xiāng)級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建卡(冊(cè))，建卡(冊(cè))時(shí)特別強(qiáng)調(diào)要詢問既往難產(chǎn)史、生育史、內(nèi)、外、婦科病史。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在產(chǎn)前檢查時(shí)必須做心、肝、腎、血液等內(nèi)科病史的采集和檢查，同時(shí)要認(rèn)真做規(guī)范的產(chǎn)前檢查和記錄，早期發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和合并癥以及其他的高危因素。產(chǎn)前檢查要按照《高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行高危篩查，不具備手術(shù)條件的鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)將評(píng)分在10分以上（不含社會(huì)因素）的高危孕婦轉(zhuǎn)到縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩。所有鄉(xiāng)衛(wèi)生院都不得滯留妊娠合并癥及并發(fā)癥的高危孕產(chǎn)婦。第四頁，共84頁。

(二)高危孕產(chǎn)婦首診制度各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)高危孕產(chǎn)婦要實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，要指定專人負(fù)責(zé)，建立高危孕產(chǎn)婦登記本，及時(shí)登記，及時(shí)處理，仔細(xì)交代病情，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診，避免診治延誤。第五頁，共84頁。(三)高危孕產(chǎn)婦逐級(jí)報(bào)告制度

村級(jí)發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦及時(shí)報(bào)告鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院負(fù)責(zé)管理全鄉(xiāng)(鎮(zhèn))高危孕產(chǎn)婦，對(duì)高危孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將評(píng)分在10分以上者報(bào)縣婦幼保健院；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月底將高危孕產(chǎn)婦詳細(xì)情況報(bào)告給縣婦幼保健院進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第六頁，共84頁。

(四)高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪制度

縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將掌握到的高危孕產(chǎn)婦名單及時(shí)反饋到孕產(chǎn)婦所在的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院；鄉(xiāng)級(jí)婦幼保健人員負(fù)責(zé)跟蹤隨訪高危孕產(chǎn)婦，必要時(shí)下村入戶隨訪。第七頁，共84頁。(五)高危孕產(chǎn)婦護(hù)送轉(zhuǎn)診制度危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診時(shí)要使用《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及反饋通知單》同時(shí)向衛(wèi)生局報(bào)告轉(zhuǎn)診結(jié)局第八頁，共84頁。孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)職責(zé)（一）村級(jí)衛(wèi)生室1.掌握孕情，動(dòng)員孕產(chǎn)婦到鄉(xiāng)衛(wèi)生院做產(chǎn)前檢查和住院分娩2.村委會(huì)孕產(chǎn)婦護(hù)送小組，負(fù)責(zé)護(hù)送孕產(chǎn)婦到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或“產(chǎn)科急救中心”住院分娩或急救。第九頁，共84頁。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理2.負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦高危篩查。早期識(shí)別和管理高危孕產(chǎn)婦，特別注意社會(huì)高危因素孕產(chǎn)婦的管理。3.負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診。4.具備基本助產(chǎn)服務(wù)和基本搶救能力。第十頁，共84頁。（三）縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)1.婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全縣孕產(chǎn)婦保健管理及信息管理。2.履行高危孕產(chǎn)婦的診治職能。3.履行轉(zhuǎn)診職能。4.參與鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的技術(shù)培訓(xùn)。第十一頁，共84頁。高危妊娠產(chǎn)前評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)異常情況代號(hào)評(píng)分一般情況年齡＜

18歲或＞45歲110身高≤1.45米210體重＜40公斤或＞80公斤35胸廓脊柱畸形415第十三頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)異常情況代號(hào)評(píng)分異常產(chǎn)史自然流產(chǎn)≥2次55人工流產(chǎn)≥2次65早產(chǎn)史≥2次75早期新生兒死亡史1次85死胎、死產(chǎn)史≥2次910先天異常兒史1次105先天異常兒史≥2次1110難產(chǎn)史1210巨大兒分娩史135產(chǎn)后出血史1410第十四頁，共84頁。異常情況代號(hào)評(píng)分嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥貧血血紅蛋白155貧血血紅蛋白1610活動(dòng)性肺結(jié)核1715心臟病心功能1—2級(jí)1815心臟病心功能3—4級(jí)1920糖尿病2015乙肝病毒攜帶者2110活動(dòng)性病毒性肝炎2215肺心病2315甲狀腺功能低下或亢進(jìn)2415高血壓2515慢性腎炎2615第十五頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)異常情況代號(hào)評(píng)分妊娠合并性病淋病2710梅毒2810艾滋2910尖銳濕疣3010沙眼衣原體感染3110第十六頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)本次妊娠異常情況：胎兒發(fā)育過大胎兒宮內(nèi)生長遲緩早產(chǎn)妊高征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥多胎羊水過多羊水過少

過期妊娠胎膜早破產(chǎn)前出血胎盤早期剝離前置胎盤母兒血型不合胎位異常骨盆狹窄32---55條（評(píng)分）第十七頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)異常情況代號(hào)評(píng)分致畸形因素孕婦及一級(jí)親屬有遺傳病史565妊娠早期接觸可疑致畸藥物575妊娠早期接觸物理化學(xué)因素或病毒感染585第十八頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)異常情況代號(hào)評(píng)分社會(huì)因素家庭貧困595孕婦或丈夫?yàn)槲拿せ虬胛拿?05丈夫長期不在家615由居住地到衛(wèi)生院需要1小時(shí)以上625第十九頁，共84頁。村級(jí)衛(wèi)生員怎樣識(shí)別高危孕產(chǎn)婦

及轉(zhuǎn)運(yùn)方法1.明確概念2.規(guī)范評(píng)分3.明確責(zé)任4.健康教育5.增加知識(shí)孕前：例1--3孕期：例2--5孕期合并癥：例6—8孕期并發(fā)癥：例9--10第二十頁，共84頁。鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院孕期高危孕產(chǎn)婦的

篩查和轉(zhuǎn)診1.歷史性因素可能發(fā)生難產(chǎn)或舊病復(fù)發(fā)2.孕期并發(fā)癥可能發(fā)生難產(chǎn)3.內(nèi)科合并癥4.轉(zhuǎn)診原則5.轉(zhuǎn)診方法：例11第二十一頁，共84頁。鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院產(chǎn)時(shí)高危孕產(chǎn)婦的

篩查和轉(zhuǎn)診1.對(duì)每一位孕產(chǎn)婦做好充分的估計(jì)2.產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥可能發(fā)生難產(chǎn)或危及到胎兒3.產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥可能影響的產(chǎn)后

安全分娩第二十二頁，共84頁。高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)1.掌握高危妊娠的定義2.掌握高危因素的內(nèi)容及識(shí)別方法3.掌握高危妊娠的監(jiān)護(hù)措施.4.掌握妊娠圖、B超、胎心電子監(jiān)護(hù)等輔助檢查項(xiàng)目的應(yīng)用第二十三頁，共84頁。高危妊娠定義

在妊娠期具有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、胎兒或新生兒，或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠(highriskpregnancy)．第二十四頁，共84頁。高危孕婦大致分類1、孕婦基本情況(年齡、身高、體質(zhì)、不孕史等）2、不良孕產(chǎn)史3、妊娠期內(nèi)外科合并癥4、妊娠期并發(fā)癥5、不良環(huán)境因素影響第二十五頁，共84頁。

篩選時(shí)間（1）初診時(shí)通過交談詢問病史及作體檢，建立登記卡（冊(cè)）進(jìn)行篩查，并作有關(guān)的篩選試驗(yàn)。（2）重復(fù)多次的定期孕期檢查，每次注意再篩選評(píng)分。（3）妊娠最后4周時(shí)，每隔1-2周應(yīng)復(fù)查篩選評(píng)分。（4）臨產(chǎn)開始應(yīng)作產(chǎn)時(shí)高危因素評(píng)分。（5）新生兒篩選評(píng)分。第二十六頁，共84頁。高危妊娠的篩選方法(1)群體篩選(massscreening)

即將普查落實(shí)到早孕建卡上，使每個(gè)婦女在孕后都進(jìn)行高危因素評(píng)分。(2)選擇性篩選(selectivescreening)

有選擇性地對(duì)某些地域、人群或高危因素重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行篩查，制訂出指標(biāo)或截止點(diǎn)，但應(yīng)有依據(jù)。(3)多項(xiàng)篩選(multiphasicscreening)

以不同方法對(duì)多個(gè)高危因素進(jìn)行篩查。

第二十七頁，共84頁。高危妊娠的篩選方法建立母子保健手冊(cè)填寫基本信息：計(jì)算預(yù)產(chǎn)期（1）按末次月經(jīng)計(jì)算（2）實(shí)際孕齡1．詢問病史：2．全面系統(tǒng)體格檢查3．輔助檢查4．綜合評(píng)估5.復(fù)診再次評(píng)估第二十八頁，共84頁。

篩查產(chǎn)前診斷對(duì)象①35歲以上（包括35歲）的高齡孕婦；②生育過染色體病患兒的孕婦；③生育過不明原因智力低下或多發(fā)畸形兒的孕婦；④夫婦一方為染色體平衡移位或倒位者；⑤可能為攜帶某種X連鎖遺傳病基因的孕婦；⑥產(chǎn)前篩查懷疑胎兒患染色體病的孕婦；⑦有不明原因的反復(fù)流產(chǎn)或有死胎、死產(chǎn)等情況的孕婦⑧有明確遺傳病家族史的孕婦；第二十九頁，共84頁。

篩查不適宜妊娠的疾病1)、所有傳染病急性期2)、慢性高血壓重度，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，慢性高血壓合并心腦腎功能損害者3)、糖尿病已有嚴(yán)重并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟功能損害者或合并末梢血管、神經(jīng)病變者4)、腎臟疾?。翰徽摵畏N腎病，凡腎功能已受損者妊娠后母嬰預(yù)后差者第三十頁，共84頁。5)、心臟病變較重：心功能級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，既往有心衰史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流先心病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕活動(dòng)期、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、圍生期心疾病遺留心擴(kuò)大病等。6)、甲狀腺疾?。悍灿肐131治療或診斷半年之內(nèi)者；甲狀腺功能亢進(jìn)需用大量抗甲狀腺藥物治療且病情不穩(wěn)定者。7)、服用對(duì)胚胎或胎兒有致畸或損害藥物（D類或X類）者。

第三十一頁，共84頁。高危妊娠的監(jiān)護(hù)措施第三十二頁，共84頁。（一）人工監(jiān)護(hù)1.確定胎齡也可通過B超確定2.宮底高度及腹圍（估計(jì)胎兒大?。?/p>

識(shí)記【監(jiān)護(hù)措施】測(cè)宮高簡圖測(cè)腹圍簡圖腹圍參考值：孕晚期每周增長約0.8cm簡易估算胎兒體重（g）=宮高×腹圍+200第三十三頁，共84頁。3.胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法：孕28周起每天1Htid數(shù)胎動(dòng)計(jì)算：每H胎動(dòng)數(shù)之和×4=12H胎動(dòng)數(shù)判斷：每H約3～5次，或12H胎動(dòng)數(shù)＞10次，≮10次12H胎動(dòng)數(shù)≤10次，或逐漸下降50%正常胎兒宮內(nèi)缺氧【監(jiān)護(hù)措施】第三十四頁，共84頁。連續(xù)2次或間隔3次＞90或＜10百分位線檢查值

可能巨大胎或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩宮高雙頂徑孕周○mm△mm

mg妊娠圖(pregnancygraph)＜10百分位＞90百分位38363432302826242218169692888480767268646056523025201816141210864尿E3第三十五頁，共84頁。（二)儀器監(jiān)護(hù)1、B超：數(shù)目、胎位、胎盤、雙頂徑等。2、胎心聽診:普遍采用最簡單的指標(biāo)3、胎心電子監(jiān)護(hù)（內(nèi)、外兩種）：作用（1）監(jiān)測(cè)胎心率：基線變異、周期性胎心率（2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能：三種試驗(yàn)4、胎兒心電圖：診斷宮內(nèi)缺氧及先心5、羊膜鏡檢查：觀察羊水的量、色，發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧。第三十六頁，共84頁。

1.B超檢查孕22周起，每周雙頂徑值增加0.22cm。推算體重足月胎兒＞8.5cm，91%胎兒其體重＞2500g

測(cè)雙頂徑的常識(shí)第三十七頁，共84頁。2.B超檢查

孕早期胎兒數(shù)，胎心，股骨長度糾正EDC

孕中期大畸形篩查

孕晚期雙頂徑、胎盤位置、功能分級(jí)，羊水量，胎位，臍血流

不同孕期B超的意義第三十八頁，共84頁。

3.胎心電子監(jiān)護(hù)（1）胎心率的監(jiān)測(cè)baselineheartrate，BHR（基線胎心率）fetalheartrate，F(xiàn)HRperiodicchangeofFHR，PFHR（周期性胎心率）

第三十九頁，共84頁。3.胎心電子監(jiān)護(hù)（1）胎心率的監(jiān)測(cè)

1）BHR（基線胎心率）

10`以上無宮縮時(shí)的胎心率。120～160次/分100～120次/分輕度胎心過緩＜100次/分明顯胎心過緩

160～180次/分輕度胎心過速＞180次/分明顯胎心過速

臨床判斷第四十頁，共84頁。

3.胎心電子監(jiān)護(hù)（1）胎心率的監(jiān)測(cè)

1）BHR（基線胎心率）胎心基線變異

*正常胎心基線5～25次/分變化提示：胎兒有一定的儲(chǔ)備能力胎兒健康

*基線變異＜5次/分提示：胎兒的儲(chǔ)備能力喪失胎兒危險(xiǎn)

第四十一頁，共84頁。

3.胎心電子監(jiān)護(hù)（1）胎心率的監(jiān)測(cè)

2）周期性胎心率（PFHR）與宮縮有關(guān)的胎心率變化。

a.無變化宮縮后胎心率基線保持原態(tài)b.加速宮縮后BHR逐上升15～20次/分提示：胎兒局部或臍血管暫時(shí)受壓c.減速宮縮時(shí)呈暫短性胎心減慢

PFHR的概念第四十二頁，共84頁。2）周期性胎心率（PFHR）三種減速變異早期減速宮縮時(shí)FHR下降，＜50次/分，宮縮后恢復(fù)快（與宮縮同步）

提示：宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少（一般無害）第四十三頁，共84頁。2）周期性胎心率（PFHR）三種減速變異變異減速胎心減速與宮縮無恒定關(guān)系，減速＞70次/分，持續(xù)時(shí)間不定，恢復(fù)快提示：宮縮時(shí)臍帶受壓處理：產(chǎn)婦左側(cè)臥第四十四頁，共84頁。2）周期性胎心率（PFHR）三種減速變異晚期減速宮縮后胎心減速，＜50次/分，但持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)慢提示：胎盤功能不良，胎兒缺氧第四十五頁，共84頁。4.胎心電子監(jiān)護(hù)（1）胎心率的監(jiān)測(cè)（2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）

/宮縮壓力試驗(yàn)（CST)第四十六頁，共84頁。（2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

識(shí)記無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）胎動(dòng)后胎心基線變異的情況。20`內(nèi)胎動(dòng)＞3次胎心率加速＞15次/分有反應(yīng)正常胎動(dòng)＜3次胎心率加速＜15次/分無反應(yīng)加20`延長觀察：孕36周以下，輕推孕婦腹壁，孕36周以上，再做OCT第四十七頁，共84頁。識(shí)記縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）藥物引起宮縮，造成胎盤缺氧狀態(tài)，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。宮縮30秒/次，3次宮縮胎心率無晚期減速，胎動(dòng)后胎心率加速，（--）

(PFHR)(NST)宮縮時(shí)有一半時(shí)間呈胎心率晚期減速，（+）（+）伴胎動(dòng)后無胎心率變化，慢性缺氧∴立即剖宮產(chǎn)∴胎兒氧合狀態(tài)不佳，治療∴一周內(nèi)無大危險(xiǎn)第四十八頁，共84頁。

鑒別要點(diǎn)變異減速早期減速晚期減速發(fā)生的病理反射 胎頭受壓所致低氧血癥生理 臨床意義多為臍帶受壓引起與胎兒缺氧無關(guān)，若多為胎盤機(jī)能低的急性胎兒窘迫頻發(fā)于分娩早期、則下引起的慢性胎應(yīng)引起注重兒窘迫發(fā)生的機(jī)會(huì)較多見,尤其產(chǎn)程較多見較少見,有宮縮易發(fā)生易消失時(shí)發(fā)生,出現(xiàn)后不易消失開始時(shí)刻任何時(shí)候均可發(fā)生減速與宮縮同步發(fā)生在宮縮高峰后發(fā)生多見于產(chǎn)程中,突然宮縮結(jié)束,減速回到原漸漸開始 基線水平波型特點(diǎn)升降極快上凹形波 升降較快的上凹形波 升降緩慢上凹形波胎心率基線大都在正常范圍 大都在正常范圍大多偏高 基線細(xì)變異大多變異增加大多變異正常大多變異減少

減速波型的鑒別要點(diǎn)第四十九頁，共84頁。

綜合評(píng)判胎兒情況（Fischer法）

（基線率、基線變異、周期性改變）項(xiàng)目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無判斷標(biāo)準(zhǔn)8-10分——胎兒良好5-7分——可≤4——胎兒缺氧第五十頁，共84頁。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、胎兒畸形檢查：甲胎蛋白2、胎盤功能檢查：雌三醇測(cè)定、孕婦血胎盤生乳素（HPL）測(cè)定3、胎兒成熟度檢查：肌酐、膽紅素、淀粉酶等4、胎兒缺氧檢查：胎兒頭皮血pH值第五十一頁，共84頁。

高危妊娠的處理原則及護(hù)理一、處理原則（一）一般處理1、增加營養(yǎng)：高蛋白、高能量、足夠的維生素、鐵、鈣2、臥床休息：左側(cè)臥位第五十二頁，共84頁。（二）病因處理1、遺傳性疾病：早發(fā)現(xiàn)、早處理、預(yù)防為主2、妊娠合并征3、妊娠并發(fā)征第五十三頁，共84頁。

（三）產(chǎn)科處理

1、吸氧：2、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性：2、預(yù)防早產(chǎn)：硫酸鎂3、選擇適當(dāng)時(shí)間終止妊娠：4、觀察胎心變化：5、縮短第二產(chǎn)程并做好新生兒搶救的準(zhǔn)備6、高危兒應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)第五十四頁，共84頁。二、護(hù)理評(píng)估（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心狀況

1、身高、步態(tài)、體重：

2、測(cè)量宮高：

3、胎位：

4、血壓：

5、心臟功能及雜音：第五十五頁，共84頁。6、檢查陰道出口：7、羊水的量、性狀及顏色：8、估計(jì)孕齡：9、數(shù)胎動(dòng)：10、焦慮、恐懼、悲哀等。第五十六頁，共84頁。產(chǎn)科急危重癥的救治與轉(zhuǎn)診第五十七頁，共84頁。產(chǎn)科出血羊水栓塞

妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病妊娠合并肝病第五十八頁，共84頁。產(chǎn)科失血性休克急救與轉(zhuǎn)診一、定義

產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過１０００ｍｌ，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于失血過多，使有效循環(huán)量減少，組織灌注少，缺血缺氧導(dǎo)致主要器官廣泛受損而造成的綜合癥。重要性：占孕產(chǎn)婦死亡的第一位發(fā)生率：2％→3％第五十九頁，共84頁。二、診斷要點(diǎn)

1、病史：有出血過多，且出現(xiàn)一系列癥狀

2、失血多

3、臨床表現(xiàn)：

（1）輕度：休克早期，精神緊張、煩躁、惡心、心率加快110—120次/分、血壓正?；蛏缘?、脈壓差縮?。?0—40mmHg)、尿量正?；驕p少。

(2）中度：休克抑制期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇指端發(fā)紫，出冷汗，脈細(xì)速達(dá)120—150次/分，脈壓差更低20—30mmHg,血壓下降比正常低40--50mmHg，尿量＜25ml/h或無尿。

（3）重度：休克失代償期：血壓50/30mmHg以下，甚至0，脈快150/分，細(xì)弱，神智淡漠，瞳孔散大，對(duì)光反射差，無尿。第六十頁，共84頁。三、處理原則

抗休克.迅速止血.應(yīng)及早處理.爭取在休克早期就開始搶救

1、檢測(cè)措施：密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)休克早期，做好記錄。

2、支持療法：去枕平臥，保暖、吸氧；建立有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充晶體液及血液、新鮮冷凍血漿等，有條件的醫(yī)院應(yīng)做中心靜脈壓指導(dǎo)輸血補(bǔ)液。

3、補(bǔ)充血容量：

4、血管活性物質(zhì)：血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心腎功能。

5、糾正酸中毒：搶救過程中隨時(shí)做血?dú)鈾z查，及時(shí)糾正酸中毒。

6、利尿：防治腎衰，如尿量少于２５ｍｌ／ｈ，尿比重高，應(yīng)積極快速補(bǔ)充液體，視尿量是否增加。尿比重在１．０１０或以下者，輸液要慎重，利尿時(shí)注意高血鉀癥。第六十一頁，共84頁。

7、抗生素預(yù)防感染：注意無菌操作，給予大劑量廣譜抗生素，預(yù)防感染。

8、保護(hù)心臟，出現(xiàn)心衰時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物同時(shí)加用利尿劑，如呋塞米２０－４０ｍｇ靜脈滴注，必要時(shí)４ｈ后可重復(fù)使用。

第六十二頁，共84頁。四、轉(zhuǎn)運(yùn)1、時(shí)機(jī)：

（1）、在產(chǎn)后出血超過200ml，無停止趨向時(shí)應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。（2）、在早期休克需開發(fā)靜脈，輸液情況下輸送（3）、如有出血可能者應(yīng)在出血前轉(zhuǎn)運(yùn)2、轉(zhuǎn)診前處理

（1）開放靜脈輸晶體液（2）出血處紗布?jí)浩龋?）宮縮劑（4）向家屬交待病情（5）選擇獻(xiàn)血員第六十三頁，共84頁。3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理

醫(yī)務(wù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)運(yùn)，選擇最快捷的交通工具（1）保溫、吸氧、輸液（2）檢測(cè)生命體征，血壓，脈搏，呼吸及出血量（每15—20分鐘一次）（3）平臥、雙下肢抬高（4）吸粘液管，必要時(shí)吸粘液，保持呼吸道暢通4、轉(zhuǎn)診到目的地處理

（1)向醫(yī)院介紹病人情況及在當(dāng)?shù)氐奶幚恚?）介紹途中情況及估計(jì)的出血量（3）待醫(yī)院接受病人，不需要陪留時(shí)方可離開。第六十四頁，共84頁。

妊娠期高血壓疾病的急救與轉(zhuǎn)診

一、定義

在妊高病基礎(chǔ)上，發(fā)作抽搐或昏迷，稱為子癇

二、診斷要點(diǎn)

1、病史：本次妊娠經(jīng)過，發(fā)病前表現(xiàn)，抽搐發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，抽搐后表現(xiàn)。

2、血壓高，浮腫，尿蛋白

3、典型子癇發(fā)作，抽搐后短暫昏迷。第六十五頁，共84頁。

三、預(yù)防

1、健康教育

(1)按時(shí)產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)有妊高病時(shí)及早治療。(2)配合醫(yī)生認(rèn)真服藥、休息。(3)子癇前期應(yīng)該住院治療。(4)有頭痛、頭暈、視力不清或上腹部不適時(shí)及時(shí)治療。

2、醫(yī)務(wù)人員

(1)每位初診孕婦均有基礎(chǔ)壓，每次產(chǎn)前檢查需了解有無水腫、測(cè)血壓，測(cè)量體重。(2)及早發(fā)現(xiàn)妊高病高危人群如肥胖、糖尿病、高血壓史或家族史，既往有妊高病史，有腎疾患、多胎、妊娠年齡過小、過大等。(3)對(duì)高危人群要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)如血壓140—90mmHg,出現(xiàn)蛋白尿，體重增長>0.5kg/周注意有無隱性水腫；即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，積極治療。第六十六頁，共84頁。(四）處理

1、一全身狀況檢查：血壓、脈搏、呼吸、神志、反射、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、心肺檢查，神經(jīng)系統(tǒng)生理及病理反射。2、一般處理：頭側(cè)，放開口器，置安靜，暗室，預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。。3、控制抽搐：

25％硫酸鎂５g(２０ml)+２5％GS20ml，緩慢靜推(超過5分鐘)，繼之用以２－３ｇ／ｈ靜脈點(diǎn)滴，維持血藥濃度，同時(shí)應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；（安定10mg靜注或肌注或冬眠Ⅰ號(hào)1/3—1/2量溶于5％葡萄糖20ml靜注或肌注）４、控制血壓：當(dāng)收縮壓≥160/１１０mmHg，舒張壓≥1１0mmHg時(shí)應(yīng)積極降壓以預(yù)防心血管并發(fā)癥。

５、止驚后有條件的醫(yī)院作生化(肝腎功能、電解質(zhì))、血?dú)?、血尿常?guī)、HCT、凝血常規(guī)、眼底．心電圖，產(chǎn)科情況檢查：腹圍、宮高、胎位、胎心、有無宮縮，如已臨產(chǎn)，則查宮頸情況及先露下降和骨盆測(cè)量。第六十七頁，共84頁。

６、降顱內(nèi)壓(腦水腫時(shí))

20％甘露醇250ml靜注，30分內(nèi)滴完

地塞米松10mg靜脈小壺，如心衰或腎衰則甘露醇改為速尿20--40mg靜脈。

7、在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容：如血HCT>36％，尿比重>1020，脈搏<lOO次／分，尿量>25ml／h，可用低右500ml或碳酸氫鈉林格氏液擴(kuò)容。如血漿白蛋白低,可用白蛋白擴(kuò)容．一次只用一種擴(kuò)容劑。第六十八頁，共84頁。8、心衰肺水腫：減慢滴速，限制人量西地蘭0.2-0.4mg靜脈（小壺內(nèi)）速尿20mg~40mg靜脈(小壺內(nèi))9、抗生素防感染

10、終止妊娠：控制抽搐后2小時(shí)后可終止妊娠。如未臨產(chǎn)則剖宮產(chǎn)，已臨產(chǎn)官口開全如無產(chǎn)科因素則二程助產(chǎn)：11、監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥：如腦血管意外，腎衰、心衰、DIC、吸人性肺炎等。使用硫酸鎂時(shí)要監(jiān)測(cè)呼吸>16次/分，腱反射(+)，尿量>30ml/h，方可使用，并準(zhǔn)備10％葡萄糖酸鈣10ml針劑，出現(xiàn)鎂中毒時(shí)則立刻停用硫酸鎂，用葡萄糖酸鈣溶于5％葡萄糖20ml靜脈慢注。第六十九頁，共84頁。五、轉(zhuǎn)運(yùn)

1。時(shí)機(jī)止抽搐以后立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，如抽搐不止或有腦出血的可能，則可請(qǐng)上級(jí)會(huì)診。2。轉(zhuǎn)運(yùn)前處理(I)與家屬交待轉(zhuǎn)運(yùn)原因，途中可能問題，需準(zhǔn)備的工作。(2)繼續(xù)硫酸鎂治療。(3)安定10mg肌注。(4)速尿10--20mg肌注。(5)帶氧氣袋，吸粘液管。(6)放開口器。3。轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理(1)觀察血壓、呼吸、脈搏。(2)注意有無抽搐，神志狀況。(3)減少刺激如噪音、強(qiáng)光、顛簸等。4。轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地處理(1)匯報(bào)病史，當(dāng)?shù)貦z查所見處理，途中情況。用藥情況詳細(xì)交待。(2)待接診醫(yī)院檢查病人后，如_無需要方可離院。第七十頁，共84頁。妊娠合并心臟病急救與轉(zhuǎn)診第七十一頁，共84頁。一、定義

心臟輸出量小于回心血量，它不能充分滿足組織正常代謝所需要的一種病理狀態(tài)。二、診斷要點(diǎn)

1、病史：有心臟病史或休克、感染、肺疾病、妊高征、重度貧血等嚴(yán)重全身疾病而致心功能受損。第七十二頁，共84頁。

2、癥狀：

(1)早期心衰：休重增加快，下肢水腫，輕微活動(dòng)后胸悶氣急心悸，休息時(shí)心率≥110bpm，呼吸≥24—28次／分，不能平臥或夜間蹩醒，需呼吸新鮮空氣。

(2)急性左心衰表現(xiàn)：端坐呼吸，不能平臥，紫紺，氣急，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。右心衰表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肝腫大、壓痛．下肢浮腫。全心衰有以左右心衰的表現(xiàn)

(3)體征：心界擴(kuò)大，心率快，奔馬率，有或無雜音，紫紺，呼吸困難，肺底啰音，頸靜脈怒張，肝大，下肢或全身浮腫。

x片：心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺淤血、心電圖、心律不齊或竇性心動(dòng)過速，T.ST波改變。血?dú)猓篜aO2↓PaCO2↓BE↓。第七十三頁，共84頁。

三、預(yù)防

1、有心臟病歷史婦女需在懷孕前或早孕時(shí)請(qǐng)醫(yī)生決定能否妊娠。

2、要加強(qiáng)產(chǎn)前保健，在內(nèi)、產(chǎn)科醫(yī)生共管下妊娠。注意妊娠32—34周,分娩期及產(chǎn)后三天內(nèi)三個(gè)心衰危險(xiǎn)期。

3、健康教育，指導(dǎo)自我保護(hù)如休息、少勞、低鹽、防感染、防感冒。

4、有心臟病孕婦應(yīng)在中心鄉(xiāng)或以上醫(yī)院分娩。第七十四頁，共84頁。四、處理

l、吸氧使PaO2≥80mmHg,可用40--60％氧4—6L／min鼻管或面罩2、嗎啡8--10mg或杜冷丁50一75mg3、洋地黃：西地蘭0.2mg----0.4mg靜脈，必要時(shí)4—6小時(shí)重復(fù)。4、快速利尿劑速尿20~40mg或降低心臟前負(fù)荷及肺毛細(xì)血管楔壓。5、氨茶堿0.25g加人葡萄糖內(nèi)靜點(diǎn)，增加心肌收縮力及利尿，降低肺動(dòng)脈壓力。6、血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷：酚妥拉明10mg溶于5％葡萄糖250ml，以3—10μg/kg/min滴注,心痛定10—20mg舌下含，一日三次一四次擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷，硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含，消心痛5--10mg／次，舌下含每4——6小時(shí)。7、正性肌力藥：用于難治性心衰多巴胺20mg+5％葡萄糖250—500ml內(nèi)，以1μg／Kg／min起→2.5—5μg／Kg／min8、終止妊娠如已近足月，心衰基本控制后以剖宮產(chǎn)終止妊娠，如已臨產(chǎn)則積極控制心衰后助產(chǎn)分娩．如宮口開張小，也應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。9、抗生素防感染第七十五頁，共84頁。五、轉(zhuǎn)診

1.時(shí)機(jī)：

(1)心臟病合并妊娠應(yīng)在早孕即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。

(2)心衰早期時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

(3)急性心衰時(shí)初步處理后。

2.轉(zhuǎn)診前處理

(1)向家屬交待病情征求意見。

(2)初步處理吸氧，西地蘭0.2—0.4mg加葡萄糖20ml靜推，速尿20mg肌注安定10mg肌注

3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理

(1)監(jiān)測(cè)病情：心率、血壓、呼吸、缺氧情況。

(2)吸氧

(3)防止顛簸

4.轉(zhuǎn)診到目的地

(1)向接診醫(yī)院介紹病史，發(fā)病經(jīng)過，當(dāng)?shù)靥幚怼?/p>

(2)收入院后，不需陪伴時(shí)方可離開。第七十六頁，共84頁。羊水栓塞急救與轉(zhuǎn)診第七十七頁，共84頁。