慢病管理中心實施方案

慢病管理中心實施方案慢病管理中心實施方案1一、工作目標通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現、患者管理和健康指導等慢病管理服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量，同時提高我院的知名度及擴大患者群。二、服務對象目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎病或有慢病高危因素的人群。三、醫(yī)院的規(guī)劃1、以三大內科率先開展慢病管理為基礎，逐步擴大慢病管理范疇。內一科高血壓腦梗塞、內二科慢阻肺冠心病、內三科糖尿病腎病2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實施細則，每月或者年度的計劃安排，包括初診、復診隨訪的方法、患者微信群等相關內容。3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排場地及微信、院內宣傳服務等。4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進社區(qū)及下鄉(xiāng)活動：同時各科需做好人員安排及資料準備，并做好登記，為隨訪做準備。慢病管理中心實施方案2隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病`防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區(qū)，慢性病防治的管理工作直接關系到慢性病防治的效果。我們要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛(wèi)生院的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據慢性病防治相關文件的要求，特制定21年慢性病防治管理實施方案，具體如下。一、工作目標1、建立慢病管理領導小組，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。每季度對轄區(qū)的慢病工作進行檢查、督導，并量化考核打分。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、發(fā)現高血壓患者及時進行登記和規(guī)范建檔。2、高血壓患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥90%；3、發(fā)現高危人群并對其進行健康指導，減少高危因素。4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達95；5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；6、35歲以上居民半年至少測1次血壓得比例達80；7、居民高血壓防治知識知曉率達80。四、糖尿病工作目標1、發(fā)現糖尿病患者及時進行登記和規(guī)范建檔2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到80%；3、發(fā)現并登記高危人群，每年至少測1次血糖的比例達80%；4、高危人群防治知識知曉率達90%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃建立健全慢病的防治制度和管理體系；對一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作。（一）、利用現有的管理系統(tǒng)，對今年新發(fā)的高血壓、糖尿病要求及時建檔。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。（二）、高血壓、糖尿病的管理１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關的個人信息表，進行規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回我轄區(qū)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。（四）、一般人群的健康促進根據人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。１、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單發(fā)放給群眾。２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對從事慢病工作的醫(yī)務人員進行一年至少4次的業(yè)務培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。七、開展效果評估掌握工作力度１、過程評估結合日常管理工作，我們將定期的對高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等進行評估，結合評估知曉各項工作的開展和落實情況。２、效果評估為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況，我們將定期在轄區(qū)群眾中抽查，對效果進行評估，使得科學干預能夠真真正正的去的時效性，為群眾服務。八、督導和考核（一）組織督導和考核，開展每季度一次的工作考核，對鄉(xiāng)醫(yī)進行考核，同時對衛(wèi)生院內部管理工作也進行考核，屆時將考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。（二）醫(yī)院內部科室和各衛(wèi)生室都要制定相應的工作流程和質量控制等規(guī)章制度，要求上墻的制度必須上墻進行明示