某二級(jí)醫(yī)院2021年科室目標(biāo)管理責(zé)任制

XX市XX區(qū)人民醫(yī)院2021年科室目標(biāo)管理責(zé)任制目標(biāo)在醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和安全管理組織，設(shè)有醫(yī)療醫(yī)技組、護(hù)理組、藥事組、感控組、門診組、醫(yī)保組、器械設(shè)備組、綜合管理組等管理小組，由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各職能科室主任任副組長(zhǎng)，副主任、干事任組員。一、各部門質(zhì)量管理小組職責(zé)（一）在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管理小組依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。（二）組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（三）定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。（四）重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（重點(diǎn)是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。（五）負(fù)責(zé)組織本部門員工工作質(zhì)量與安全管理的教育與培訓(xùn)工作。二、總體目標(biāo)及各部門質(zhì)量目標(biāo)（一）總體目標(biāo)1.以《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。2.第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：基本標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)≥90%、B級(jí)≥60%、A級(jí)≥20%；核心標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)100%、B≥70%、A≥20%。3.第七章監(jiān)測(cè)指標(biāo)：醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)以上六項(xiàng)指標(biāo)。（二）全院共性指標(biāo)科室院級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集頻率院級(jí)質(zhì)控職能部門全院共性目標(biāo)1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥60%每月院感辦2.洗手正確率≥90%★每月院感辦3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%每季度院感辦4.消防安全知識(shí)知曉率100%每季度安全科5.消防器材使用操作合格率100%每季度安全科6.不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%每季度質(zhì)控辦（三）各部門質(zhì)量目標(biāo)科室院級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集頻率院級(jí)質(zhì)控職能部門質(zhì)控辦1.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%★每季度質(zhì)控辦2.不良事件例數(shù)、各級(jí)例數(shù)、各類例數(shù)每月質(zhì)控辦醫(yī)務(wù)科1.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘每月醫(yī)務(wù)科2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作、病危病重、麻醉、特殊治療、特殊檢查、自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、高值耗材、輸血及血液制品、出院、是否尸檢、拒絕檢查或治療履行患者告知率100%每月醫(yī)務(wù)科3.平均住院日（全院）≤8天每月醫(yī)務(wù)科心腎內(nèi)科≤7天每月醫(yī)務(wù)科神經(jīng)內(nèi)科≤7天每月醫(yī)務(wù)科呼吸消化內(nèi)科≤7天每月醫(yī)務(wù)科腫瘤內(nèi)分泌血液科≤8天每月醫(yī)務(wù)科重癥醫(yī)學(xué)科≤7天每月醫(yī)務(wù)科普外泌尿肝膽外科≤8天每月醫(yī)務(wù)科骨科≤11天每月醫(yī)務(wù)科神經(jīng)血管外科≤10天每月醫(yī)務(wù)科婦產(chǎn)科≤5天每月醫(yī)務(wù)科兒科≤6天每月醫(yī)務(wù)科新生兒室≤6天每月醫(yī)務(wù)科五官科≤5天每月醫(yī)務(wù)科4.出院人數(shù)每月醫(yī)務(wù)科5.開放床位數(shù)每月醫(yī)務(wù)科6.實(shí)際藥占比每月醫(yī)務(wù)科7.次均住院費(fèi)應(yīng)每月醫(yī)務(wù)科8.死亡例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科9.住院時(shí)間超30天例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科10.一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科11.死亡病例討論率100%每月醫(yī)務(wù)科12.疑難病例討論≥2次/月執(zhí)行率100%每月醫(yī)務(wù)科13.入出院診斷符合率≥95%每月醫(yī)務(wù)科14.在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%每半年醫(yī)務(wù)科15.醫(yī)務(wù)人員“三基”考核合格率≥95%每半年醫(yī)務(wù)科16.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%每半年醫(yī)務(wù)科17.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%每月醫(yī)務(wù)科18.CT、MRI檢查陽性率≥60%每月醫(yī)務(wù)科19.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%每月醫(yī)務(wù)科20.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天每月醫(yī)務(wù)科21.手術(shù)例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科22.各級(jí)手術(shù)例數(shù)/占比每月醫(yī)務(wù)科23.微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)/占比每月醫(yī)務(wù)科24.手術(shù)及圍手術(shù)期住院患者死亡例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科25.術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科26.手術(shù)后院內(nèi)感染例數(shù)每月醫(yī)務(wù)科27.手術(shù)患者并發(fā)癥例數(shù)/發(fā)生率每月醫(yī)務(wù)科28.擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞發(fā)生率每月醫(yī)務(wù)科29.手術(shù)前后診斷符合率≥95%每季度醫(yī)務(wù)科30.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%每季度醫(yī)務(wù)科31.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%每季度醫(yī)務(wù)科32.重大手術(shù)報(bào)告審批執(zhí)行率100%每月醫(yī)務(wù)科33.手術(shù)離體組織送檢率100%每季度醫(yī)務(wù)科34.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%每月醫(yī)務(wù)科35.ICU收住患者符合“危重程度評(píng)分”的重癥患者≥30%每月醫(yī)務(wù)科36.新生兒患者住院死亡率≤0.5%每季度醫(yī)務(wù)科37.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%每季度醫(yī)務(wù)科38.剖宮產(chǎn)率≤40%每月醫(yī)務(wù)科39.符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率≥80%每月醫(yī)務(wù)科40.進(jìn)入臨床路徑管理病例完成率≥70%每月醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%★每季度護(hù)理部2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%每季度護(hù)理部3.高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%每季度護(hù)理部4.住院患者壓瘡發(fā)生率每季度護(hù)理部5.住院患者跌倒發(fā)生率每季度護(hù)理部6.置管患者非計(jì)劃拔管率每季度護(hù)理部7.護(hù)理文件書寫合格率≥95%每月護(hù)理部8.患者身份識(shí)別≥95%每月護(hù)理部9.靜脈輸液治療合格率≥90%每月護(hù)理部10.各種導(dǎo)管護(hù)理合格率≥90%每月護(hù)理部11.護(hù)理健康教育執(zhí)行率100%每季度護(hù)理部12.圍手術(shù)期護(hù)理合格率≥95%每季度護(hù)理部13.交接班質(zhì)量合格率≥90%每季度護(hù)理部14.危重患者護(hù)理合格率≥90%每季度護(hù)理部15.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度≥90%每月護(hù)理部16.護(hù)士每年離職率≤5%每年護(hù)理部院感辦1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥60%每月院感辦2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%每月院感辦3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%★每月院感辦4.洗手正確率≥90%★每月院感辦5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%每月院感辦6.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%每月院感辦7.醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞拭吭略焊修k8.醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率每年院感辦9.醫(yī)院感染病例漏報(bào)率每月院感辦10.多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率每月院感辦11.多重耐藥菌感染檢出率每月院感辦12.住院患者抗菌藥物使用率每月院感辦13.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率每月院感辦14.I類切口手術(shù)部位感染率每月院感辦15.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率每月院感辦16.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率每月院感辦17.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率每月院感辦18.限制性抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%每月藥劑科19.特殊級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%每月藥劑科公衛(wèi)科1.法定傳染病報(bào)告率為100%每月公衛(wèi)科病案室1.病歷甲級(jí)率≥90%每月醫(yī)務(wù)科、病案室2.7日內(nèi)病案歸檔率≥90%每月醫(yī)務(wù)科、病案室3.住院病歷首頁各項(xiàng)信息正確率≥95%每月醫(yī)務(wù)科、病案室4.病案首頁主要診斷正確率100%每月醫(yī)務(wù)科、病案室5.入出院診斷符合率≥95%每月醫(yī)務(wù)科、病案室6.病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)師知曉率100%每月醫(yī)務(wù)科、病案室藥劑科1.門診處方點(diǎn)評(píng)率每月藥劑科2.處方合格率≥99%每月藥劑科3.藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）每月藥劑科4.處方藥品通用名合格率≥95%每月藥劑科5.特殊管理藥品標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存符合率≥95%每月藥劑科6.高危藥品警示標(biāo)識(shí)符合率≥95%每月藥劑科7.藥品庫房帳、卡、物符合率100%每月藥劑科8.調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%每月藥劑科9.藥品不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)每月藥劑科10.嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)上報(bào)率每月藥劑科11.藥品入庫驗(yàn)收率100%每月藥劑科12.麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達(dá)標(biāo)率100%每月藥劑科13.采購抗菌藥物品種≤35種每月藥劑科14.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）每月藥劑科15.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人40DDDS以下每月藥劑科16.I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≦30%每月藥劑科17.基本藥物品種占比≥80%每月藥劑科18.基本藥物金額占比≥50%每月藥劑科19.應(yīng)急物資完好率100%每月應(yīng)急辦辦公室1.完成政府指令性任務(wù)100%每月辦公室2.外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%每月辦公室3.文件審批發(fā)放及時(shí)、準(zhǔn)確率100%每月辦公室4.各類文件、通知發(fā)放下送執(zhí)行率100%每月辦公室5.院長(zhǎng)辦公會(huì)決議督導(dǎo)及時(shí)率100%每月辦公室人事科1.崗前培訓(xùn)率100%，合格率≥95%每年人事科2.院聘職工檔案組建率100%每半年人事科3.工資調(diào)整準(zhǔn)確率100%每月人事科黨辦室1.每月發(fā)放調(diào)查問卷執(zhí)行率100%每月黨辦室2.公立醫(yī)院滿意度調(diào)查平臺(tái)：患者滿意度（1000人次/年度）、醫(yī)務(wù)人員滿意度（1000人次/年度）每月黨辦室3.公開醫(yī)院“三重一大”信息，職工知曉率≥80%每月黨辦室4.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及黨員教育率100%每月黨辦室門診部1.門診病歷書寫合格率≥90%每月門診部2.門診處方合格率≥99%每月門診部3.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%每月門診部4.申請(qǐng)單書寫合格率≥90%每月門診部5.法定傳染病報(bào)告率100%每月門診部6.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%每月門診部宣教科1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%每年宣教科2.全院標(biāo)識(shí)牌符合率100%每季度宣教科器械科1.計(jì)量器具檢測(cè)合格率并在有效期內(nèi)100%每月器械科2.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%★每月器械科3.特種設(shè)備完好率100每月器械科4.帳、卡、物符合率100%每季度器械科5.衛(wèi)生材料、試劑入庫驗(yàn)收率100%每季度器械科6.應(yīng)急物資完好率100%每月應(yīng)急辦總務(wù)科1.特種設(shè)備完好率100%每月總務(wù)科2.水、電設(shè)備運(yùn)行正常率100%每月總務(wù)科3.洗衣房下收、下送執(zhí)行率100%每月總務(wù)科4.帳、卡、物符合率100%每季度總務(wù)科5.污水處理執(zhí)行率100%每季度總務(wù)科6.醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)率100%每季度總務(wù)科7.應(yīng)急物資完好率100%每月應(yīng)急辦安全科1.醫(yī)院職工消防知識(shí)培訓(xùn)率為100%每季度安全科2.醫(yī)院職工消防器材使用操作合格率100%每季度安全科3.全院危化品帳物相符、雙人雙鎖每月安全科保衛(wèi)科1.監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%每月安全科2.監(jiān)控系統(tǒng)故障解決2小時(shí)內(nèi)每月安全科3.監(jiān)控資源保存時(shí)間≥30天每月安全科4.監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間誤差在30秒以內(nèi)每月安全科5.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案演練至少每年一次每年安全科應(yīng)急辦1.應(yīng)急物資完好率100%每月應(yīng)急辦2.各級(jí)各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)與流程每季度應(yīng)急辦3.各科室每年組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練每年應(yīng)急辦醫(yī)患辦1.醫(yī)療投訴登記率100%每月醫(yī)患辦2.一般性投訴3個(gè)工作日處理并反饋投訴人每月醫(yī)患辦3.復(fù)雜性投訴5個(gè)工作日處理并反饋投訴人每月醫(yī)患辦4.涉及多科室投訴7個(gè)工作日處理并反饋投訴人每月醫(yī)患辦5.患者及患者家屬一般投訴處理及時(shí)率98%以上每月醫(yī)患辦6.專題醫(yī)療糾紛事件討論會(huì)每季度召開一次每季度醫(yī)患辦財(cái)務(wù)科1.賬、表、證符合率100%每季度財(cái)務(wù)科2.獎(jiǎng)金核算準(zhǔn)確率100%每月財(cái)務(wù)科住院處、收費(fèi)處1.辦理就診卡等候時(shí)間≤10分鐘每月財(cái)務(wù)科2.收費(fèi)準(zhǔn)確率100%每月財(cái)務(wù)科3.患者身份信息錄入準(zhǔn)確率≥95%每月財(cái)務(wù)科醫(yī)?？?.醫(yī)保項(xiàng)目檢查完成率100%每月醫(yī)?？?.物價(jià)調(diào)整準(zhǔn)確率率100%每月醫(yī)?？?.參?；颊叩怯洝?bào)銷身份符合準(zhǔn)確率100%每季度醫(yī)?？菩畔⒖?.HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)運(yùn)行正常率100%每月信息科2.帳、卡、物符合率100%每季度信息科3.采購合格率≥98%每季度信息科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。特