阿司匹林在缺血性二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

（優(yōu)選）阿司匹林在缺血性二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分WHO-MONICA顯示:中國腦卒中復(fù)發(fā)率最高

男性

女性(%)27%27%我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:236-239.本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分1.研究背景中國-加拿大城市急診卒中登記比較:卒中史患者復(fù)發(fā)率高PRESS-CHINA協(xié)作組本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分腦卒中復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差復(fù)發(fā)率高Framingham研究中腦卒中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn),男性是42%，女性是24%卒中后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為10%，之后每年5%死亡率高死亡率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的死亡率達(dá)20-30%致殘率高50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分目錄卒中復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重,重在二級(jí)預(yù)防缺血性卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分缺血性腦血管疾病二級(jí)預(yù)防卒中是可以預(yù)防的(下降80%)二級(jí)預(yù)防可減少卒中(下降50%)危險(xiǎn)因素越多則受益越多預(yù)防是cost-effective卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)AntihypertensivesStatinsAntiplatelet本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制降血壓控制糖尿病控制血脂生活方式調(diào)整危險(xiǎn)因素控制頸動(dòng)脈干預(yù)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、頸動(dòng)脈支架

抗血小板/抗凝其他本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分纖溶抗凝抗血小板血栓血細(xì)胞血小板黏附、激活、聚集纖維蛋白原凝血瀑布激活纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿酶原血漿酶血漿酶原激活劑血栓形成和抗栓藥物本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分抗血小板藥物分類GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素?cái)z取抵克力得氯吡格雷潘生丁,西洛他唑沙雷格酯GPIIb/IIIa

拮抗劑本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分2002ATC薈萃分析

抗血小板治療預(yù)防血管事件高?；颊?/p>

死亡、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床研究薈萃分析迄今為止規(guī)模最大的抗血小板藥物二級(jí)預(yù)防薈萃分析197項(xiàng)研究：抗血小板治療vs.對(duì)照組90項(xiàng)研究：不同抗血小板治療比較

（絕大部分是阿司匹林）本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分阿司匹林對(duì)卒中或TIA患者的絕對(duì)效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危險(xiǎn)性27%9%12%

P<0.0009<0.04<0.002AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡本文檔共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分急性卒中患者11%既往卒中/TIA患者22%P<0.001危險(xiǎn)性降低AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林對(duì)腦血管疾病

二級(jí)預(yù)防的作用危險(xiǎn)性降低本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分阿司匹林75-150mg血管事件風(fēng)險(xiǎn)其他任何抗血小板藥物血管事件風(fēng)險(xiǎn)32%24%阿司匹林優(yōu)于其他抗血小板藥物抗血小板藥治療獲益是獨(dú)立于性別、年齡、糖尿病和高血壓病史。本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分2002ATC薈萃分析小結(jié)有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥最廣75mg-150mg的ASA優(yōu)于其他任何抗血小板藥物阿司匹林在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防人群：本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分唯一阿司匹林與氯吡格雷直接對(duì)照的

卒中二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)——CAPRIE研究評(píng)估氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(325mg/d)對(duì)降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡聯(lián)合終點(diǎn)事件的相對(duì)療效和相對(duì)安全性。目的本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分CAPRIE研究設(shè)計(jì)納入標(biāo)準(zhǔn)有近期心肌梗死史（35天內(nèi)）近期缺血性卒中史（7天-6個(gè)月內(nèi)），至少近一周內(nèi)仍有繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。確診外周動(dòng)脈疾?。≒AD）隨機(jī)分組氯吡格雷組(9593例)口服75mg/d,阿司匹林組(9586例)口服325mg/d一級(jí)終點(diǎn)致死或非致死性缺血性中風(fēng)、心肌梗死和血管性死亡本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分CAPRIE試驗(yàn)結(jié)果一級(jí)終點(diǎn)的年危險(xiǎn)性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷較阿司匹林RR下降8.7％。（P=0.043,95%CI0.3～16.5）安全性：二者無顯著差異。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39隨訪1~3年（平均1.9年,1次/4個(gè)月），結(jié)論：本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病所有病人0.260.660.00280.043相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(%)7.3%(–5.7to18.7)–3.7%(–22.1to12.0)23.8%(8.9to36.2)8.7%(0.3to16.5)人群P值相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低/增加(95%CI)一級(jí)終點(diǎn)亞組結(jié)果阿司匹林總事件例數(shù)相對(duì)多82例，其中PAD組多62例，占80%

-40-30-20-10010203040利于阿司匹林利于氯吡格雷本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分CAPRIE研究的局限性阿司匹林用量過大阿司匹林療效被低估阿司匹林不良反應(yīng)被高估本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分指南的分析2008ACC指南及2006ESC穩(wěn)定性冠心病指南共同指出：由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林防治腦血管事件效果最佳500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d<75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86P<0.0001本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分不同情況下阿司匹林應(yīng)用劑量不同早期劑量長期劑量非心源性腦梗死（ACCP-8）150-325mg／d2-4周50-100mg／d急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ACCP-8）162-325mg75-162mg／d動(dòng)脈粥樣硬化性下肢外周動(dòng)脈疾病(PAD）(2006ACC/AHA外周動(dòng)脈疾病防治指南)75-325mg/日本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分對(duì)所有入組患者預(yù)防腦卒中的分析不應(yīng)該局限于聯(lián)合終點(diǎn)，還應(yīng)單獨(dú)分析。CAPRIE研究的局限性終點(diǎn)設(shè)計(jì)分析不合理采用聯(lián)合終點(diǎn)作為隨機(jī)臨床試驗(yàn)的主要結(jié)局有時(shí)會(huì)掩蓋各個(gè)終點(diǎn)事件間的巨大差別。本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分一級(jí)聯(lián)合終點(diǎn)可信區(qū)間過大，亞組間療效差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.043)，影響結(jié)果的可靠性。CAPRIE研究的局限性終點(diǎn)設(shè)計(jì)分析不合理說明氯吡格雷或阿司匹林對(duì)MI、卒中和PAD各種人群的療效是不一致的，還需進(jìn)一步研究明確。本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分RR總體心血管事件非致死性卒中P<0.05P>0.05相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)12％相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)JAMA.2009;301(18):1909-1919.分析了18個(gè)研究，5269名患者：2823名服用阿司匹林，其中單用是1516名，2446名服用安慰劑或作為對(duì)照組?？傮w心血管事件：非致命性心肌梗塞、非致命性中風(fēng)以及心血管性死亡

2009最新薈萃分析ASA對(duì)PAD患者的療效應(yīng)用阿司匹林（單用或合用）對(duì)PAD患者的療效34％本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分阿司匹林單用對(duì)PAD患者的療效相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)25％相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)36％總體心血管事件非致死性卒中P<0.05P>0.05JAMA.2009;301(18):1909-1919.RR本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分阿司匹林能降低PAD患者的總體心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；但能顯著降低非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

2009薈萃分析結(jié)論在PAD患者有必要對(duì)阿司匹林和其它抗血小板藥物進(jìn)行較大型的前瞻性研究以得出有關(guān)其臨床裨益和風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)有力的結(jié)論。

本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分除以上循證證據(jù)外，

國際權(quán)威指南對(duì)抗血小板治療的推薦：本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二級(jí)預(yù)防指南阿司匹林單獨(dú)治療(50-325mg/d)，或阿司匹林和緩釋劑型雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療或氯吡格雷單獨(dú)治療都可以作為初始抗血少板治療手段。（I，A)本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分WHO心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防推薦用藥所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應(yīng)接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應(yīng)盡早開始，持續(xù)終生。(IaA)如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測(cè)因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應(yīng)接受長期（可能需要終生）阿司匹林治療。(IaA)——心血管疾病預(yù)防-心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理袖珍指南世界衛(wèi)生組織2008本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分糖尿病指南對(duì)阿司匹林二級(jí)預(yù)防的推薦2008年ADA指南：對(duì)于具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級(jí)預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)指南：具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級(jí)預(yù)防措施。本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分高血壓指南對(duì)阿司匹林二級(jí)預(yù)防的推薦對(duì)有心腦血管病史的高血壓患者，應(yīng)考慮給予抗血小板治療，首選小劑量阿司匹林，不會(huì)增加額外出血風(fēng)險(xiǎn)。2007ESCESH高血壓防治指南:本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分小結(jié)阿司匹林是擁有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南推薦的卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物。阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥最廣，適用于各種動(dòng)脈粥樣硬化疾病的高危人群。本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分目錄卒中復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重,重在二級(jí)預(yù)防缺血性卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分2006阿司匹林出血薈萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638與安慰劑相比，使用小劑量阿司匹林：N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs小劑量阿司匹林安全性與安慰劑相當(dāng)

每千人每年增加僅1.2例消化道大出血每千人每年增加僅1.3例大出血每千人每年增加僅0.3例顱內(nèi)出血本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分60％50％40％30％20％10％0％ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者數(shù)與其他抗血小板藥物相比，

小劑量阿司匹林安全性最好

N=33819,1988-2002年的51個(gè)各類抗血小板藥物的臨床試驗(yàn)2004各類抗血小板藥物臨床試驗(yàn)薈萃分析本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-6380.20.5125利于阿司匹林利于氯吡格雷副作用RR(95%CI)任何出血1.00(0.92-1.09)任何消化道出血1.34（）致命顱內(nèi)出血1.00(0.50-2.00)非消化道/非顱內(nèi)大出血0.73(0.49-1.09)消化不良1.18(1.05-1.32)腹瀉0.75(0.65-0.87)便秘1.39(1.18-1.65)皮疹0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs

883例患者使用氯吡格雷1年減少1例消化道出血，增加費(fèi)用超過1百萬美金阿司匹林325mg/dvs.氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林與氯吡格雷不良反應(yīng)薈萃分析本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分382008ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林ACCF:美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)ACG:美國胃腸病學(xué)會(huì)AHA:美國心臟學(xué)會(huì)不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分氯吡格雷潰瘍出血復(fù)發(fā)率較阿司匹林+PPI明顯升高…潰瘍出血復(fù)發(fā)率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（奧美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.出血風(fēng)險(xiǎn)減少91.8％本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分氯吡格雷+PPI可增加再梗死風(fēng)險(xiǎn)終點(diǎn)危險(xiǎn)比OR（95%CI）90天MI再發(fā)率

近期PPI治療（30d內(nèi)）1.27(1.03-1.57)中期PPI治療（31-90d內(nèi)）0.86(0.63-1.19)遠(yuǎn)期PPI治療（91-180d內(nèi)）0.81(0.57-1.18)PPI分類

泮托拉唑1.02(0.70-1.47)其他1.40(1.10-1.77)CMAJ.2009Mar31;180(7):713-8

研究對(duì)象：急性MI患者氯吡格雷vs.氯吡格雷＋PPI主要終點(diǎn):為死亡或90天內(nèi)再發(fā)心肌梗死

氯吡格雷合用PPI90天內(nèi)再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)增加27％；隨著單用時(shí)間的延長，風(fēng)險(xiǎn)減低。2009最新研究顯示：本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分41

既往潰瘍性疾病患者既往消化道出血病史患者雙聯(lián)抗血小板治療患者應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者消化不良或有胃食管反流癥狀者

60歲以上患者使用皮質(zhì)激素患者ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí)

胃腸道出血高?；颊呶改c道保護(hù)性治療本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分獲益（事件減少）風(fēng)險(xiǎn)（胃腸道出血）每千例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ2002;324;71-86

2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)本文檔共47頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分阿司匹林安全性小結(jié)阿司匹林相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)消化道出血高?；颊?，推薦使用阿司匹林＋PPI，不推薦氯吡格雷。所有抗血小板藥物，小劑量阿司匹林安全性最好。胃腸道刺激癥狀常見，顱內(nèi)出血極少見阿司匹林獲益》風(fēng)險(xiǎn)本文檔共47頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\17點(diǎn)48分目錄卒中復(fù)發(fā)危害嚴(yán)重,重在二