單純性下肢靜脈曲張

單純性下肢(xiàzhī)靜脈曲張大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt英文名稱(chēng)simplexvaricoseveinsoflowerextremity第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt別名(biémíng)lowerextremityvaricoseveins第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt類(lèi)別(lèibié)普通外科/脈管疾病/靜脈(jìngmài)疾病/下肢靜脈瓣關(guān)閉不全第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選pptICD號(hào)I83第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt概述(ɡàishù)單純性下肢靜脈曲張(simplexvaricoseveinsoflowerextremity)即下肢淺靜脈瓣膜(bànmó)關(guān)閉不全，其病變范圍包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支。病變的淺靜脈表現(xiàn)為伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和蜿蜒屈曲，多發(fā)生于持久從事站立工作和體力勞動(dòng)的人群。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)目前沒(méi)有相關(guān)(xiāngguān)內(nèi)容描述。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt病因(bìngyīn)先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良是發(fā)病的主要原因。重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過(guò)度的靜脈壓力，在瓣膜結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流。由于淺靜脈管壁肌層薄且周?chē)鄙?quēshǎo)結(jié)締組織，血液反流可引起靜脈增長(zhǎng)增粗，出現(xiàn)靜脈曲張。由于下肢靜脈壓的增高，在足靴區(qū)可出現(xiàn)大量毛細(xì)血管增生和通透性增加，產(chǎn)生色素沉著和脂質(zhì)硬化。由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細(xì)血管與周?chē)M織間的交換，可導(dǎo)致皮膚和皮下組織的營(yíng)養(yǎng)性改變。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制靜脈曲張的主要血流動(dòng)力學(xué)變化發(fā)生在小腿肌肉的收縮期，由于保護(hù)血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)的靜脈瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流入淺靜脈系統(tǒng)、在肌肉收縮期形成(xíngchéng)的深靜脈壓力高達(dá)20～26.7kPa，由于淺靜脈周?chē)狈∪饨钅さ闹С?，而僅為皮下的疏松結(jié)締組織包繞，再加上靜脈壁本身薄弱，因此導(dǎo)致靜脈的增長(zhǎng)、變粗，出現(xiàn)靜脈曲張。

Barnandl和Browse的研究表明，在下肢靜脈曲張的色素沉著區(qū)和脂質(zhì)硬化區(qū)，有大量的毛細(xì)血管增生。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制并且由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間孔徑的增大，導(dǎo)致(dǎozhì)滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的大量漏出，而此時(shí)靜脈的纖維蛋白溶解能力下降，于是大量的纖維蛋白在毛細(xì)管周?chē)逊e成鞘，阻礙了毛細(xì)血管與其周?chē)＝M織間氧氣與養(yǎng)分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)性變化。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt臨床表現(xiàn)

1.臨床癥狀發(fā)病初期，因靜脈外膜感受刺激，病人多有酸脹不適和疼痛的感覺(jué)，其疼痛的性質(zhì)多為鈍痛，同時(shí)有肢體沉重感，容易疲勞乏力。病人多在久立或午后感覺(jué)加重，而在平臥、肢體抬高或穿彈力襪時(shí)，則明顯減輕，有時(shí)可伴有小腿肌肉痙攣現(xiàn)象。部分病人則無(wú)明顯不適。病變后期則以靜脈曲張和其引起的并發(fā)癥為主。受損的靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，尤以小腿大隱靜脈行程區(qū)域?yàn)橹亍２〕梯^長(zhǎng)者，在小腿，特別是踝部皮膚(pífū)常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變，包括皮膚(pífū)萎縮，脫屑，瘙癢，色素沉著，皮膚(pífū)和皮下組織硬結(jié)，甚至濕疹和潰瘍形成，有時(shí)可并發(fā)出血及血栓性靜脈炎。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt臨床表現(xiàn)值得指出的是單純性淺靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)多不伴有水腫，即使存在也僅位于踝部、足背部，比較輕微。如合并有嚴(yán)重的下肢水腫，則應(yīng)想到其他原因，如原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形形形成等。

2.體檢(1)叩擊試驗(yàn)：在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隱靜脈主干，由于有較厚的皮下脂肪覆蓋，靜脈曲張情況往往不易被肉眼看到。此時(shí)，可沿大隱靜脈的行程作靜脈叩擊試驗(yàn)以確定診斷。檢查時(shí)，醫(yī)生用右手叩擊膝部以下明顯曲張的靜脈，同時(shí)以左手輕輕觸壓腹股溝的大隱靜脈入口部，其沖擊感可傳導(dǎo)至左手時(shí)，即表示膝以上的大隱靜脈主干已發(fā)生曲張。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt臨床表現(xiàn)

(2)靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(改良勃—托試驗(yàn)，Brodie-Trendelenburg試驗(yàn))：患者仰臥，抬高下肢，使曲張靜脈內(nèi)血液排空，將止血帶纏縛于腹股溝下方，壓迫大隱靜脈，并以拇指于腘窩處壓迫小隱靜脈近端，然后囑病人站立，觀(guān)察(guānchá)淺靜脈的充盈程度和速度(圖1)并進(jìn)行如下檢查：如放開(kāi)止血帶(不放松拇指)時(shí)，靜脈頓時(shí)充盈，則表示大隱靜脈瓣關(guān)閉不全；如只放松拇指(不放開(kāi)止血帶)，靜脈頓時(shí)充盈，則表示有小隱靜脈瓣膜失效。如果兩者均不放松，而排空的靜脈半分鐘內(nèi)頓時(shí)充盈，則表示有深組和淺組靜脈間的交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt臨床表現(xiàn)

(4)深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)，又稱(chēng)踢腿試驗(yàn))：囑患者取立位，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，曲張的靜脈充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，且無(wú)下肢墜脹感時(shí)，即表示深層靜脈通暢且交通支靜脈完好，為陰性。反之，曲張靜脈有所增加和下肢墜脹不適，即為深層靜脈栓塞(shuānsè)的表現(xiàn)，為陽(yáng)性。另外，也可作裹腿試驗(yàn)，先抬高下肢，排空靜脈血后，用繃帶加壓包裹小腿，囑患者自由行走2～3h，若脹痛感減輕，則說(shuō)明深層靜脈通暢。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt并發(fā)癥

1.血栓性靜脈炎曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易形成血栓并發(fā)非感染性炎癥。有時(shí)也可因足部細(xì)菌入侵造成感染性炎癥。病人腿部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，靜脈呈條索狀，觸之疼痛。應(yīng)囑病人臥床休息，抬高患肢，活動(dòng)時(shí)加壓治療(zhìliáo)，并應(yīng)用青霉素、頭孢菌素等抗感染治療(zhìliáo)。局部可濕敷75%乙醇或50%硫酸鎂。待炎癥控制后，行手術(shù)治療。

2.潰瘍踝上足靴區(qū)為靜脈壓較高的部位且有恒定的穿通靜脈，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差，一旦破潰會(huì)引起難愈性潰瘍，常并發(fā)感染。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt并發(fā)癥治療包括臥床休息，抬高患肢，活動(dòng)時(shí)加壓治療，抗感染治療等。由于靜脈曲張性潰瘍很難自愈，因此一旦感染控制且潰瘍面肉芽組織新鮮時(shí)，應(yīng)適時(shí)(shìshí)手術(shù)，必要時(shí)可行潰瘍植皮術(shù)。

3.出血曲張靜脈管壁較薄，輕微外傷可致破裂出血且較難自行停止。應(yīng)抬高患肢并用彈力繃帶加壓包扎，必要時(shí)可予縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)目前沒(méi)有相關(guān)(xiāngguān)內(nèi)容描述。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)下肢淺靜脈曲張具有明顯的形態(tài)特征，診斷并不困難，通過(guò)叩擊試驗(yàn)、靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)等可全面了解病情，為確定治療方案提供(tígōng)依據(jù)。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷原發(fā)性下肢淺靜脈曲張與下列疾病相鑒別。

1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全均繼發(fā)有下肢淺靜脈曲張，但其臨床表現(xiàn)比較重，患者久站時(shí)出現(xiàn)脹破性疼痛和明顯腫脹，作下肢淺靜脈測(cè)壓時(shí)，站立活動(dòng)后壓力下降率減少，一般在30%以?xún)?nèi)，最可靠的鑒別檢查方法(fāngfǎ)是下肢靜脈造影檢查。

2.下肢深靜脈血栓形形形形成后遺綜合征下肢淺靜脈曲張多屬該綜合征的一種代償性癥狀表現(xiàn)。病程早期，患者出現(xiàn)肢體均勻一致性腫脹，疼痛伴有發(fā)熱，檢查可見(jiàn)股三角區(qū)及腓腸肌有明顯壓痛，向背側(cè)用力彎曲時(shí)即感腓腸肌處疼痛(Homans氏征陽(yáng)性)，此時(shí)下肢深靜脈被血栓阻塞，形成回流障礙，Perthes試驗(yàn)呈陽(yáng)性改變，病程后期，血栓機(jī)化后再通，靜脈瓣膜遭破壞，演變成倒流性病變，患者表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，下肢水腫，站立時(shí)下肢皮膚發(fā)紅或發(fā)紺，并有肢體沉重發(fā)脹或酸痛感及營(yíng)養(yǎng)性變化，可繼發(fā)患肢淋巴水腫，此時(shí)與原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全難于鑒別，深靜脈造影則有助于明確診斷。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷

3.動(dòng)靜脈瘺多發(fā)生在外傷尤其是貫通傷以后，偶爾亦有先天者。在動(dòng)靜脈瘺部位可捫及震顫及聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音，其近端肢體增粗發(fā)熱，多毛易出汗，遠(yuǎn)端肢體則發(fā)涼并可出現(xiàn)水腫(shuǐzhǒng)。抬高肢體時(shí)，下肢曲張靜脈內(nèi)血液不易排空，靜脈壓明顯增高，穿刺靜脈時(shí)為鮮紅色氧合血。

4.靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel-Trénaunay綜合征)本病因先天性動(dòng)靜脈溝通或先天性靜脈畸形(深靜脈受壓，高度狹窄或閉塞)引起。靜脈曲張較廣泛，不限于大隱或小隱靜脈的主干，往往在大腿外側(cè)，后側(cè)也有明顯靜脈曲張，患肢常鉸健側(cè)增粗增長(zhǎng)，尚有大片的紅褐色血管痣樣變化，有人稱(chēng)為“葡萄酒斑”。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷根據(jù)(gēnjù)以上三聯(lián)征，鑒別較易。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)單純性下肢靜脈曲張的治療可分為保守治療、手術(shù)治療和硬化劑治療。

1.保守治療對(duì)于大部分病人保守治療效果不滿(mǎn)意，僅適用于早期輕度靜脈曲張、妊娠期婦女及難以耐受手術(shù)的病人；而對(duì)于下肢靜脈性潰瘍者，則有一定療效。

(1)一般病人適當(dāng)臥床休息，避免久站，休息時(shí)抬高患肢：坐位時(shí)足高于膝，臥位時(shí)足高于心臟(xīnzàng)。

(2)加壓在行走或站立時(shí)采用加壓治療可降低下肢淺靜脈高壓，同時(shí)可增加皮下組織間隙的張力以對(duì)抗毛細(xì)血管的高通透性，減輕下肢酸脹和水腫。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)通常根據(jù)病變范圍(fànwéi)選用合適的彈力襪。彈力襪的壓力一般為4～5.33kPa(30～40mmHg)，壓力梯度自下而上遞減。在無(wú)彈力襪的情況下可采用彈力繃帶，但纏綁壓力較難掌握。應(yīng)注意的是，在同時(shí)伴有下肢缺血表現(xiàn)時(shí)，禁忌使用。

(3)藥物藥物治療僅適用于減輕癥狀及促進(jìn)潰瘍愈合，對(duì)瓣膜功能及靜脈曲張無(wú)作用。藥物種類(lèi)較多，有降低毛細(xì)血管通透性藥物如七葉皂苷；改善血液流變學(xué)藥物如己酮可可堿；改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1等，但總體來(lái)說(shuō)，療效并不理想。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)

2.手術(shù)治療對(duì)于下肢淺靜脈和穿通靜脈瓣膜功能不全且深靜脈通暢者，可行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)采取微創(chuàng)手段剝脫曲張靜脈并消除引起下肢淺靜脈高壓的原因—股靜脈或穿通靜脈血液反流。根據(jù)病人情況，有多種術(shù)式供選擇：①大隱靜脈高位結(jié)扎(jiézā)＋曲張靜脈剝脫；②大隱靜脈高位結(jié)扎(jiézā)＋曲張靜脈硬化劑注射；③單純曲張靜脈剝脫。約有2/3的病人術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)大隱靜脈有反流現(xiàn)象，因此目前較多提倡采用的是大隱靜脈高位結(jié)扎＋曲張靜脈剝脫術(shù)。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前囑病人站立，用記號(hào)筆標(biāo)記曲張靜脈。如條件許可，可行多普勒超聲標(biāo)記穿通靜脈。

(2)麻醉：采用腰麻或硬膜外麻醉。

(3)手術(shù)步驟：①取仰臥位，患肢輕度外旋。消毒范圍自臍水平(shuǐpíng)至患側(cè)足趾。自足背向上驅(qū)血，將驅(qū)血帶縛于大腿中段。②于腹股溝皮紋下方0.5～1cm處作平行切口4～5cm，此切口便于結(jié)扎大隱靜脈屬支。尤其是股內(nèi)側(cè)淺靜脈。也可選擇皮紋上方1cm處平行切口，便于顯露隱-股靜脈交界點(diǎn)。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)③切開(kāi)淺筋膜(jīnmó)，顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎各屬支，距隱-股靜脈交界點(diǎn)約0.5cm切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎并縫扎。術(shù)中應(yīng)注意解剖層次，正確辨認(rèn)大隱靜脈和股靜脈，如遇股靜脈損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。結(jié)扎大隱靜脈應(yīng)距股靜脈0.5cm，過(guò)長(zhǎng)可能殘留屬支導(dǎo)致復(fù)發(fā)，過(guò)短則可使股靜脈狹窄。如為小隱靜脈曲張，可于腘窩處做橫切口，顯露小隱靜脈及其屬支并于其入腘靜脈處切斷結(jié)扎。④向遠(yuǎn)端大隱靜脈內(nèi)插入剝脫器至膝關(guān)節(jié)附近引出，將靜脈殘端縛于剝脫器頭部，慢慢抽出。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)治療時(shí)病人先取站立位或斜臥位使靜脈(jìngmài)充盈，細(xì)針穿刺靜脈(jìngmài)后改平臥位，患肢45°抬高以利排空靜脈。對(duì)直徑為3～8mm的曲張靜脈，可選用5%魚(yú)肝油酸酸鈉、0.5%～1.0%十四烷基硫酸鈉或23.4%高滲鹽水，對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和網(wǎng)狀靜脈曲張則濃度減半。每處注入0.5～1ml硬化劑并觀(guān)察有無(wú)疼痛或燒灼感等硬化劑外滲表現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止注射。每處注射完畢1min后，局部用紗布?jí)|壓迫。隨后用彈力繃帶自足背向上加壓包扎至最高注射點(diǎn)上方10cm，并可加穿彈力襪。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)術(shù)后即應(yīng)鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)(huódòng)，避免持久站立。加壓包扎時(shí)間爭(zhēng)議較多，從1周至6周不等。從組織學(xué)角度講，中度曲張靜脈需12天才能達(dá)到纖維化閉塞。硬化劑治療復(fù)發(fā)率較高，常需反復(fù)注射，而且也存在一定的并發(fā)癥，如硬化劑過(guò)敏反應(yīng)、血栓性靜脈炎、色素沉著以及硬