失血性休克病人的評估及護(hù)理課件

概念低血容量性休克主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大容量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克稱為失血性休克。失血性休克在外科休克中很常見。

休克的臨床表現(xiàn)

分期程度神志口渴

皮膚黏膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓小正常正常<20%(<800ml)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)涼100~120次/分收縮壓為90~70mmhg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%~40%(800~1600ml)重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細(xì)弱，或模糊不清收縮壓<70mmhg或測不到毛細(xì)血管充盈更遲緩表淺靜脈塌陷尿少或無尿>40%(>1600ml)評估：

“一看”（1）看神志：休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷。（2）看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血、色澤青紫。（3）看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1S內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長。評估：“二摸”（1）摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的主要依據(jù)。（2）摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。評估：“三測壓”：血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的輕重。指數(shù)為0.5表示多無休克，>1.0-1.5有休克，>2.0為嚴(yán)重休克。CVP：正常值為5-10cmH2O，CVP<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足，高于15cmH2O時(shí)，則表示心功能不全、筋脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。高于20cmH2O時(shí)，則存在充血性心力衰竭。評估：“四尿量”：正常人尿量約50ml/h，休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。

輔助檢查1.周圍血檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測定4.血漿電解質(zhì)測定5.DIC測定6.中心靜脈壓（cvp)7.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）8.心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

處理原則迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血1.補(bǔ)充血容量：可先在45分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000~2000ml，觀察血壓回升情況，再?zèng)Q定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。2.止血：在補(bǔ)充血容量同時(shí)，迅速控制出血?？上炔扇》鞘中g(shù)方法止血，無法止血再及早實(shí)施手術(shù)止血。護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出血量減少與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)7.有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)護(hù)理措施㈠補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理

2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理補(bǔ)液先快速輸入晶體，后膠體（根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度）4.記錄出入量5.嚴(yán)密觀察病情變化㈡改善組織灌注1.休克體位

2.抗休克褲的使用3.血管活性藥物的應(yīng)用㈢增強(qiáng)心肌功能

㈣保持呼吸道通暢

1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度。（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml的氧流量。必要時(shí)氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時(shí)清理分泌物㈤預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。及時(shí)清理呼吸道；必要時(shí)用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染。4.保持環(huán)境清潔，病情允許時(shí)，勤翻身拍背，防壓瘡