小兒手足口病的辨證思路與臨證治療

小兒手足口病的辨證思路與臨證治療【摘要】針對小兒手足口病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸特點，分析其辨證論治思路，臨證按疫毒外侵，邪郁肺衛(wèi)；毒蘊氣分，濕熱熏蒸；毒迫營血，內(nèi)陷心肝、余邪未盡，肺胃陰傷四型辨治的治療體會。

【關(guān)鍵詞】手足口病/中醫(yī)藥療法；手足口病/中醫(yī)病機(jī)；兒童；辨證論治；病因

手足口病又名夏季皰疹綜合征，是以口腔黏膜潰瘍及手、足、臀等處發(fā)生皮疹為主要特征的小兒傳染病，病原為COA16病毒和EV71病毒。本病最初是1957年在新西蘭流行，1959年在英國伯明翰流行時ALSOP氏等首先用手足口病稱，1969～1970年日本曾暴發(fā)過大流行。

中國從1981年開始有所報道，近年來發(fā)病率逐漸增高，?？梢妳^(qū)域性流行的報道，有時可造成暴發(fā)流行。近年國內(nèi)山東、安徽、廣東等地均有區(qū)域性流行，甚至是致死報告。本病多發(fā)于夏秋季，好發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以一兩歲小兒多見，年長兒感染癥狀較輕，除手、足和口腔黏膜皰疹或破潰成潰瘍外，可伴全身癥狀，如發(fā)熱、納呆、腹痛、大便秘結(jié)或不暢、眼結(jié)膜炎或頜下淋巴結(jié)腫大等。癥狀輕者1周左右皮疹消退，不留瘢痕，無色素沉著而痊愈；重者病程延長或出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。

1關(guān)于本病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸特點

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手足口病是外感時邪疫毒與肺、心、脾經(jīng)內(nèi)蘊濕熱相搏，“隨其虛處而所著”，外泄郁結(jié)肌表所致。肺主表，人身之華蓋，風(fēng)、濕、疫邪首犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，上逆則咳嗽，竅道不利則鼻塞流涕，邪正交爭則發(fā)熱；脾主肌肉四肢，運化水濕及水谷精微，時疫之邪與脾經(jīng)內(nèi)蘊濕熱相搏結(jié)，外泄于體表，則可在其病變經(jīng)氣循行部位見手、足、口紅斑或皰疹；咽喉為胃之門戶，時疫之邪與內(nèi)蘊濕毒相搏結(jié)，上蒸口腔、咽喉，故口腔黏膜、咽喉見皰疹或潰瘍；舌為心之苗，足太陰脾經(jīng)上行挾咽，連舌本，散舌下，心脾兩經(jīng)濕熱與邪毒循經(jīng)上犯，則見舌面皰疹。若毒熱熾盛，內(nèi)犯氣營，則患兒熱重而皰疹密集，根盤紅暈顯著。由于本病屬于中醫(yī)“溫病”、“濕溫”、“時疫”等范疇，就具有上述疾病的發(fā)病特點。病因多為外感溫?zé)岵《竞蜁r邪疫毒。溫?zé)岵《竞蜁r邪疫毒多從口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺衛(wèi)，肺氣失宣，出現(xiàn)肺衛(wèi)表證；從口而入者，先犯脾胃，出現(xiàn)納運失調(diào)等脾系癥狀。

本病多發(fā)于夏秋季，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為夏季暑邪當(dāng)令，最易傷人，特別是小兒時期神怯氣弱，氣血未充，臟腑未堅，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不勝邪時，可卒然發(fā)病。暑為陽邪，病屬溫毒，最易傳變?！稖夭l辨·解兒難》指出，“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電?！惫视袠O少手足口病患兒起病即見氣分證候，甚則出現(xiàn)氣營兩燔，或熱陷心包等重危證。因為暑必化火，其性峻烈，火盛生風(fēng)，風(fēng)盛生痰，風(fēng)、火、痰交結(jié)，產(chǎn)生高熱、昏迷、抽風(fēng)等危證。而熱和痰、風(fēng)又互有聯(lián)系，互為因果。高熱可引起抽風(fēng)，抽風(fēng)促使生痰，痰盛加重抽風(fēng)和昏迷。其病機(jī)轉(zhuǎn)歸為熱、痰、風(fēng)相互充斥，風(fēng)火相煽；內(nèi)閉清竅，由閉及脫。加之，夏秋季節(jié)，暑必挾濕，濕乃陰邪，其性黏膩，尤以江南地區(qū)地卑濕蒸，或夏秋季節(jié)陰雨潮濕，人處氣交之中，上受暑氣，下濕上蒸，暑濕相合，內(nèi)困中焦，蒙蔽清陽，故多出現(xiàn)濕邪偏勝的證候，所以此癥患兒均多見舌苔厚膩、四肢困頓等表現(xiàn)。

本病病位在肺、脾，涉及心、肝、腦竅。病情輕重有天壤之別，受病淺，正氣強(qiáng)者，癥狀輕微，稍作治療，即可痊愈；受邪重，正氣弱者，癥狀危篤；少數(shù)病例病勢暴猛，變證迭起，可致死亡。

2關(guān)于本病的辨證論治思路

辨證時，從其發(fā)病特點和過程分析，本病是外感時邪疫毒與肺、心、脾經(jīng)內(nèi)蘊濕熱相搏，外泄郁結(jié)肌表所致。因此，應(yīng)以“溫病”、“濕溫”、“時疫”等來辨證。

本病大多患兒屬風(fēng)熱輕證，病邪在氣分及營分之間，少數(shù)患兒因毒熱熾盛，內(nèi)犯氣營，而成危重證。因此，“熱”是本病病證的一個突出特點。衛(wèi)分者，當(dāng)以疏風(fēng)泄熱。氣分者，分而治之。邪初入氣，倘表邪未盡，則須于輕清宣氣中加入透表之品，此謂宣氣透表；氣熱亢盛，而陰液已傷，則于大清氣熱中須合以生當(dāng)養(yǎng)液之法，此謂清熱養(yǎng)陰，證見邪熱壅肺，肺氣為之閉郁，則清泄氣熱須配以宣暢肺氣之藥，此謂清熱宣肺；熱毒壅結(jié)，除發(fā)熱口渴等癥外，尚有皰疹紅腫焮痛者，則于清熱瀉火中須伍以解毒消腫之品，此謂清熱解毒。熱入營血者，更有病位淺深之別，證情輕重之異。若邪熱入營，多于清解營分邪熱中伍以輕清透泄之品，使入營之邪從氣分外出而解；邪熱深入血分者，即涼解血分邪熱，且配以活血散血；至于氣熱熾盛，內(nèi)逼營血分，而成氣營兩燔之候者，則以清營涼血與清泄氣熱之法。

由于本病多發(fā)于夏秋季，暑邪當(dāng)令，加之小兒臟腑嬌嫩，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不勝邪時，可卒然發(fā)病，“暑”是本病病證的關(guān)鍵。暑為陽邪，病屬溫毒，最易傳變。故有極少手足口病患兒起病即見氣分證候，甚則出現(xiàn)氣營兩燔，或熱陷心包等重危證。另外，夏秋季節(jié)，暑必挾濕，濕乃陰邪，其性黏膩，尤以嶺南地區(qū)地卑濕蒸，或夏秋季節(jié)陰雨潮濕，人處氣交之中，上受暑氣，下濕上蒸，暑濕相合，內(nèi)困中焦，蒙蔽清陽，故多出現(xiàn)濕邪偏勝的證候。因此，“濕”是本病病機(jī)轉(zhuǎn)化的又一要點。

3關(guān)于本病的臨證用藥體會

根據(jù)手足口病的發(fā)病特點和病證傳變規(guī)律，其臨證治療應(yīng)以清熱化濕、祛暑解毒為基本原則，抓住肺、脾、心三臟，慎防傳變。

疫毒外侵，邪郁肺衛(wèi)此類患兒多證見低熱，鼻塞流涕，咳嗽，口痛厭食，口腔內(nèi)可見充血性小皰疹或潰瘍，位于舌、頰黏膜及硬腭等處最多，手足掌背有丘斑疹，舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈濡數(shù)。由于時疫外邪，從口鼻而入，內(nèi)引伏蘊之濕熱，邪正交爭，發(fā)于肌表，故表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，緣邪毒尚未太甚，故僅低熱，出疹亦不多，僅見手足部，舌淡紅，苔微膩，脈濡數(shù)，為毒邪郁于肺衛(wèi)兼挾濕之表證。

治以辛涼解表、清熱化濕為主。濕熱疫毒郁于肺衛(wèi)，其時疫疹初現(xiàn)，透而未徹，宜辛涼解表，助疹透發(fā)，即“在衛(wèi)，汗之可也”之意，疹透則邪有外達(dá)之路。疫毒挾濕，又宜輔以清熱化濕，使?jié)駸岱窒?，不致膠結(jié)，如是則表解，熱清，濕化。選用銀翹散合六一散加減，常用金銀花、連翹、淡竹葉、薄荷、荊芥、牛蒡子、大青葉、薏苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者，加蚤休、僵蠶、射干；口渴甚者，加花粉、崗梅根；舌膩而白可加白蔻仁、香薷。臨證中對濕重?zé)彷p之證，見四肢困頓、納呆厭食、大便溏薄等兼證者，可視其濕熱之偏重，選用甘露消毒丹或三仁湯加味。

毒蘊氣分，濕熱熏蒸此類患兒多證見高熱，煩渴，口痛，流涎，小便黃赤，大便干結(jié)，手腳丘疹較多，臂、腿及臀部亦出現(xiàn)且多數(shù)發(fā)展為皰疹，以灌漿皰疹為主，圓形或橢圓形，較水痘少，局部瘙癢，滲液，口腔潰瘍，流涎，吞咽疼痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。由于患兒素有脾胃濕熱蘊伏，復(fù)加濕疫毒邪入侵，兩者互加，濕熱毒氣，熏蒸交結(jié)，留戀氣分不解，外發(fā)肌膚，上炎于口，緣脾主四肢，開竅于口也。以皰疹為主，乃濕熱之象。高熱煩渴，溺黃便結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱充斥所致。

治以瀉火清熱、解毒利濕為主。濕熱蘊伏脾胃，疫邪引動，蒸郁而成本證。治宜瀉火清熱，使脾胃之熱解除；更輔以解毒利濕，使?jié)袢崆?，不致交結(jié)熏蒸為患。瀉火包括心、脾、三焦之火，苦寒直折；解毒，宜清熱消散，以解除結(jié)熱之火毒。選用黃連解毒湯合五味消毒飲加減，常用黃連、黃芩、山梔子、野菊花、蒲公英、白術(shù)、赤茯苓、金銀花、紫花地丁、綿茵陳、生甘草?？谇话捳疃嗾?，加用生地、燈芯草、獨腳柑；下肢、臀部皰疹明顯者，加用黃柏、懷牛膝；水皰瘙癢，滲液較多，加地膚子、白花蛇舌草、白鮮皮以清熱解毒，燥濕止癢；高熱者，加青黛、寒水石、知母、連翹以清胃熱；便秘者，加大黃以瀉火清熱［1］。

毒迫營血，內(nèi)陷心肝此類患兒多證見發(fā)熱入夜尤甚，夜不能寐，煩躁不安，疹以紅色丘疹為多，灌漿皰疹少，舌紅絳，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)。甚則發(fā)熱起伏，熱勢朝輕暮重，尤以夜間為甚，神志模糊，兩目上視，反復(fù)抽搐，手足拘急，口噤項強(qiáng)，胸腹灼熱，四肢厥冷，二便失禁，或見衄血，唇舌干燥，舌質(zhì)紅絳少津，脈沉細(xì)數(shù)。由于溫疫毒邪最易傷津爍陰，患兒平素陰虛，更易陰津耗損，陰津不足則皰疹灌漿者反少。營陰受灼，故入夜發(fā)熱尤甚，煩躁不安，夜不能寐。舌紅絳，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)為熱爍營陰所致。由于暑為陽邪，其性峻烈，極易化火，生風(fēng)生痰，傳變迅速，故本病起病即見氣分證候，或可徑入營血，出現(xiàn)氣營兩燔，熱陷心營的證候，“夏暑發(fā)自陽明”就是基于此病機(jī)。暑為夏月，根據(jù)發(fā)病當(dāng)時的氣候環(huán)境不同，可有暑熱、暑濕之差異，氣候干燥時，多見暑溫；氣候潮濕時，多見暑濕，但在一定條件下，如素體陽虛陰虛、治療用藥不同和氣候轉(zhuǎn)變，暑溫與暑濕又可互相轉(zhuǎn)化。

治以清熱解毒、涼營護(hù)陰為主。溫疫之邪深入營分，灼爍營陰，宜于清熱解毒，泄火滌焰，同時急則救護(hù)營陰，兩者缺一不可，所謂保得一份津液，兼即存得一份生機(jī)，否則易生亡陰變證。選用清瘟敗毒飲加減，常用生地、石膏、知母、元參、丹皮、山梔子、淡竹葉、紫草、連翹、水牛角、僵蠶。唇燥口干者，加石斛、西洋參以養(yǎng)陰生津；大便秘結(jié)者，加大黃瀉下火毒。本方在使用時應(yīng)注意，方中生石膏、水牛角用量宜大。1劑可用至30～100g，生石膏如是塊狀，煎煮前須打碎；水牛角要刨成薄片方能使藥用有效成分煎出。若熱勢暴亢，生石膏也可兌服，不用煎，10～20g/d，分?jǐn)?shù)次服，用梨、藕、西瓜、馬蹄等水果汁兌服，以護(hù)胃氣。這樣使用有時比煎服療效更好。因熱閉心包，高熱昏迷譫語，加郁金、安宮牛黃丸或紫雪丹，也可用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈滴注。熱極動風(fēng)、反復(fù)抽搐者，加地龍、鉤藤、僵蠶、至寶丹；陽明腑實熱結(jié)、腹脹便秘者，加生大黃、元明粉；嘔吐頻繁者，加竹茹、姜汁；如因穢濁內(nèi)阻而吐者，先用玉樞丹辟穢解毒。

此期邪毒熾盛，內(nèi)閉清竅，內(nèi)陷心肝，耗劫津氣，也可傷及少陰腎陽，真元欲竭，出現(xiàn)腎陽虛衰的內(nèi)閉外脫證候，如面白肢厥，呼吸微弱，精神萎靡，則用獨參湯吞服至寶丹；如肢厥汗出，大汗淋漓，脈微欲絕，則急予參附龍牡救逆湯，也可用參麥注射液靜脈滴注搶救。遇危重證神識昏迷或口噤不開，不能吞服者，可試用鼻飼管注入或?qū)幖搴煤笾蹦c灌腸，或肛門滴注保留。此期病情重篤，宜爭分奪秒，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合緊急救治［2］。

余邪未盡，肺胃陰傷此類患兒多證見口腔黏膜潰瘍愈合，皮疹脫痂，不留瘢痕，微熱，口干，不甚渴飲，納少，疲倦，便干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。由于病多發(fā)于暑熱季節(jié)。濕熱疫毒之邪已退，漸漸趨向康復(fù)。但尚余微熱，故余邪未盡；口干，便干為津傷，但不甚渴故亦未甚；患兒露疲乏貌，實為頭目不清，昏眩微脹之象，唯不善自訴耳，醫(yī)者自可察覺，知其所苦。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為肺胃陰傷之象。

治以祛暑清熱、生津養(yǎng)胃為主?；馃嵋淹耍嘈拔幢M，陰津亦傷，一方面宜清肅余邪，但不宜寒涼太過，否則傷其陽氣；一方面宜生津養(yǎng)胃，培養(yǎng)生機(jī)，否則陰津枯竭。此時切莫急于求成，誤投補劑，而成閉門留寇之害。選用清絡(luò)飲合沙參麥冬湯加減，常用鮮荷葉邊、鮮金銀花、西瓜翠衣、鮮扁豆花、鮮竹葉心、絲瓜皮、沙參、麥冬、蘆根、太子參、黃精。此外，尚有部分患兒因腦膜腦炎合并癥而遺留智能