呼吸機(jī)的使用指征及注意事項(xiàng)

呼吸機(jī)的使用指征及注意事項(xiàng)

重癥醫(yī)學(xué)科孫建本文檔共126頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分重癥醫(yī)學(xué)科本文檔共126頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用本文檔共126頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用本文檔共126頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分氣管切開呼吸機(jī)的使用本文檔共126頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)型號(hào)DRGER4本文檔共126頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)型號(hào)ESPRIT本文檔共126頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)型號(hào)P840本文檔共126頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分1.什么樣的病人需要呼吸機(jī)？2.呼吸機(jī)工作原理？3.建立人工氣道？4.呼吸機(jī)模式的選擇？5.參數(shù)的調(diào)節(jié)？6.機(jī)械通氣的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)？7.如何脫機(jī)？主講大綱本文檔共126頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分一、使用呼吸機(jī)的目的、適應(yīng)征及相對(duì)禁

忌征

（一）機(jī)械通氣的目的及作用：

1、糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥

2、降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞3、防止肺不張4、為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕5、穩(wěn)定胸壁

本文檔共126頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分（二）呼吸機(jī)使用指征：1.經(jīng)積極治療后病情惡化；2.意識(shí)障礙；3.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4.血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg5.PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。本文檔共126頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分（四）機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌征：

在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。1.氣胸及縱隔氣腫未行引流者，2.肺大皰和肺囊腫，3.低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，4.嚴(yán)重肺出血，5.氣管-食管瘺。

如有上述情況，積極處理并及時(shí)上機(jī)！?。”疚臋n共126頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分（三）呼吸衰竭呼吸機(jī)治療的時(shí)機(jī)： 在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。本文檔共126頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分機(jī)械通氣前的評(píng)估在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無治療作用。本文檔共126頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用價(jià)值呼吸機(jī)是一種非常常用的急救與生命支持設(shè)備，它廣泛應(yīng)用于急救、麻醉、術(shù)后恢復(fù)、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)院設(shè)備中占有重要地位。據(jù)美國(guó)呼吸病學(xué)會(huì)抽樣統(tǒng)計(jì)，目前因呼吸機(jī)的普遍使用，使臨床搶救的成功率大大提高（約提高了50%）。本文檔共126頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分機(jī)械通氣與生理呼吸的區(qū)別生理呼吸:吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，氣體進(jìn)入肺機(jī)械通氣：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對(duì)于肺內(nèi)正壓，氣體進(jìn)入肺，我們所用的呼吸機(jī)均為正壓通氣方式。

本文檔共126頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分正壓通氣波形本文檔共126頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)的基本組成主機(jī):氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測(cè)報(bào)警混合器:外置、內(nèi)置機(jī)械，空、氧配比混合濕化器:病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路:5-6根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸氣源:以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它:主機(jī)和病人管路的固定或移動(dòng)裝置本文檔共126頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)主機(jī)工作原理壓縮氣源的處理：減壓、過濾；空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；同時(shí)監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相；打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；檢測(cè)病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期（下一個(gè)吸氣相的開始）。本文檔共126頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)通氣——?dú)怏w流程空氣、氧氣配比混合；細(xì)菌過濾（減少感染）；降至低壓、穩(wěn)定壓力、緩存一定量氣體；吸氣回路PID控制（實(shí)現(xiàn)通氣模式）；經(jīng)濕化器加溫、加濕（霧化）到病人；呼氣回路PID控制（實(shí)現(xiàn)PEEP等），呼出氣體排到大氣中。本文檔共126頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)工作的示意圖本文檔共126頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分人工氣道的選擇鼻/面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。本文檔共126頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分危重患者人工氣道的選擇上人工氣道：口咽氣道，鼻咽氣道下人工氣道：氣管插管，氣管切開。經(jīng)口經(jīng)鼻本文檔共126頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分氣管插管便于氣道分泌物清除，但影響會(huì)厭的功能，患者耐受性差。適應(yīng)癥如下：①嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥，或其他原因需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差者④存在上呼吸道損傷，狹窄，阻塞，氣管食管漏等，嚴(yán)重影響正常呼吸⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需要進(jìn)行緊急人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣患者。禁忌癥或相對(duì)禁忌癥①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無法經(jīng)口插管②無法后仰（如疑有頸椎骨折）本文檔共126頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分經(jīng)鼻氣管插管較易固定，舒適度佳，易耐受。因管徑小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物引流適應(yīng)癥：同經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥禁忌癥或相對(duì)禁忌癥：①緊急搶救，特別是院前急救②嚴(yán)重鼻或頜面骨折③凝血功能障礙④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊腫，膿腫，水腫，異物，血腫等⑤顱底骨折。

本文檔共126頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分氣管切開氣管切開創(chuàng)傷較大,可發(fā)生切口出血或感染。“最佳”時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。目前,越來越多的研究?jī)A向2周內(nèi)可考慮氣管切開

適應(yīng)證:①需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣②上呼吸道梗阻如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物多,氣道清除能力差④減少通氣死腔,利于機(jī)械通氣支持⑤因狹窄或阻塞無法氣管插管⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開,以保證呼吸道通暢⑦高位頸椎損傷本文檔共126頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分無創(chuàng)正壓通氣概況具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。本文檔共126頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。本文檔共126頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分應(yīng)用NPPV的禁忌癥意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。本文檔共126頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分有創(chuàng)機(jī)械通氣本文檔共126頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)

本文檔共126頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分參數(shù)設(shè)定需要注意的幾個(gè)問題參數(shù)的設(shè)定應(yīng)以病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況為基礎(chǔ)。通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確治療終點(diǎn)(therapeuticendpoints)作為指導(dǎo)。反對(duì)千篇一律地應(yīng)用統(tǒng)一的通氣機(jī)參數(shù)和模式。本文檔共126頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

開始通氣時(shí)

機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

依據(jù)通氣療效、動(dòng)脈血?dú)?、心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床病情的變化而定。本文檔共126頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

1.吸氧濃度本文檔共126頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

通常在機(jī)械通氣初期給予病人60-100％的氧，以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾?。然后逐漸下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO2≥60mmHg時(shí)的最低FiO2，使SaO2達(dá)到90％以上

如FiO２在0.6以上才能維持SaO290％，應(yīng)考慮使用

PEEP

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注意事項(xiàng)：使用FIO2=100％,應(yīng)小于1小時(shí)使用FIO2〉60%,應(yīng)小于24小時(shí),如果太長(zhǎng)則易引起氧中毒。

使用FIO2<50%比較安全本文檔共126頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

2.潮氣量

本文檔共126頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

普通患者:潮氣量一般為8-12ml/kg對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6～10L/min每分鐘通氣量

＝呼吸頻率*潮氣量

本文檔共126頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

采用小潮氣量的疾?。喝绶我殉錃膺^度，應(yīng)使用較小的VＴ，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。

ARDS時(shí)，較大VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無明顯病變的肺泡過度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。本文檔共126頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。

本文檔共126頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

TV過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣

TV過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。

本文檔共126頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

3.呼吸頻率

本文檔共126頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

呼吸頻率的設(shè)置，應(yīng)接近生理呼吸頻率即12－20次/分。低呼吸頻率指呼吸頻率為12－15次/分本文檔共126頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

COPD患者，使用較慢的頻率，有更充分的時(shí)間來呼出氣體。避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。減少呼吸功及氣壓傷。

ARDS患者肺順應(yīng)性較差，可使用較快的頻率，及較小的潮氣量，以防止氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷

本文檔共126頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。本文檔共126頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

4.吸呼比（I：E）本文檔共126頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

吸呼比一般選擇1：1.5－3.01、有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2--4進(jìn)行機(jī)械通氣，因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全,并減少氣體陷閉。2、有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5，必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－2：1。

本文檔共126頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

1.存在自主呼吸的病人，一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.52.對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。

本文檔共126頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

5.吸氣流速（Flow）

本文檔共126頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

吸氣流速：釋出

VＴ的速度(L/分)。

吸氣流速40～60L/min流量，可滿足吸氣要求

本文檔共126頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，降低吸：呼比值（I：E），適用于

COPD患者的通氣治療，

避免空氣陷閉。但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用，

即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，

并改善氣體分布，降低

PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的

RR以及較小的

VＴ等情況(ARDS)時(shí)。

本文檔共126頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

容量控制/輔助通氣時(shí):如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。壓力控制通氣時(shí):吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。

本文檔共126頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

4.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

本文檔共126頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般2cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6L/min，靈敏度一般設(shè)置在4升/分

本文檔共126頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機(jī)，可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度。觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適本文檔共126頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整

與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適

本文檔共126頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分5.呼吸機(jī)模式的設(shè)定1.根據(jù)送氣方式分：定容”型通氣和“定壓”型通氣

2.根據(jù)病人有無自主呼吸分：控制通氣和輔助通氣

3.最常用模式：①輔助控制通氣是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。本文檔共126頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分②同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。本文檔共126頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

③持續(xù)氣道正壓（CPAP）④雙相氣道正壓通氣（BIPAP)以上兩種是目前ICU最常用的兩種通氣模式

本文檔共126頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

壓力支持水平一般設(shè)置在10－20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5－6cmH2O時(shí)，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持本文檔共126頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

6.PEEP的設(shè)定

本文檔共126頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼氣末氣道正壓（PEEP）本文檔共126頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。PEEP能防止氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善氧合、改善肺順應(yīng)性，抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓。

本文檔共126頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

1.當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5cmH2O3.每次調(diào)整要間隔1小時(shí)

，直到獲得最佳PEEP4.臨床常用的PEEP為5-10cmH2O，很少超過15

cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O

6.撤除

：每次遞減2.5～5.0cmH2O，每次間隔1～6小時(shí)突然撒離

PEEP可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān)

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壓力容積環(huán)的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平(2cmH2O)。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥

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7.呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置本文檔共126頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

1.壓力監(jiān)測(cè)及報(bào)警設(shè)置

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容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。盡量使峰壓小于40cmH2O。

氣道峰壓本文檔共126頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

1.PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi)吸氣壓力

輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O本文檔共126頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓本文檔共126頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，平臺(tái)壓越高,能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使平臺(tái)壓小于35cmH2O，以減少氣壓傷。本文檔共126頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

平均氣道壓

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平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O本文檔共126頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

2.嘆氣（Sigh）本文檔共126頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

正常人每小時(shí)約嘆氣10次,可阻礙小氣道的關(guān)閉。呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的2－3倍，10次/h。如已用

PEEP，或潮氣量較大（10－15ml/kg）時(shí)，則不要應(yīng)用嘆氣功能。此時(shí)如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷

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8.其他參數(shù)設(shè)定本文檔共126頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

吸氣暫停時(shí)間（Pausetime）：一般為0—0.6秒，不超過1秒

吸氣未暫停可用于監(jiān)測(cè)順應(yīng)性和阻力。

屏氣時(shí)間

占呼吸周期的10~15%肺順應(yīng)性正常范圍60～100ml/cmH2O,氣管插管下氣道阻力6cmH2O。本文檔共126頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

吸氣上升時(shí)間決定吸氣初始流速。研究表明：在影響人-機(jī)協(xié)調(diào)方面，吸氣初始流速比吸氣峰流速更重要，縮短吸氣上升時(shí)間與提高支持壓力比較，減少患者的呼吸做功更明顯。吸氣上升時(shí)間的選擇主要應(yīng)用于PSV模式。吸氣上升時(shí)間一般設(shè)置在25~50ms，患者人-機(jī)協(xié)調(diào)性好。

吸氣上升時(shí)間本文檔共126頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

呼吸機(jī)主要參數(shù)的調(diào)節(jié)本文檔共126頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

調(diào)節(jié)方法：

1.PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

3.PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。

4.PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。本文檔共126頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

人機(jī)對(duì)抗的處理

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1.爭(zhēng)取患者積極合作：對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要力爭(zhēng)患者積極配合治療

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2、逐漸過渡：對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣：

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①利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。

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②將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3~5次/分），低潮氣量（5~6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用100氧吸入5~10分鐘，以利于抑制自主呼吸。

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③對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗

，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值等來解決。④對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗

，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤對(duì)于痰堵塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。⑥對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。

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⑦對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1地卡因1~2ml或2~4利多卡因1~2ml，行表面麻醉。⑧對(duì)于自主呼吸頻率過快、潮氣量小的病人，用上述方法示未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1~0.2mg。⑨選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV.PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而IPPV容易發(fā)生。⑩選用同步性能好的呼吸機(jī)：流速觸發(fā)比壓力靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗

本文檔共126頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分常用呼吸機(jī)模式的介紹本文檔共126頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

1.間歇正壓呼吸(IPPV)本文檔共126頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。優(yōu)點(diǎn)：保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負(fù)荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞缺點(diǎn)：對(duì)于氣道阻力高的病人，會(huì)有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣不足或通氣過度；對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗；長(zhǎng)期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。本文檔共126頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。。本文檔共126頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分優(yōu)點(diǎn)：病人觸發(fā)，呼吸機(jī)給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點(diǎn)也是一種控制通氣。本文檔共126頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分壓力支持（PressureSupport,PSV)這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機(jī)、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)吸氣壓力對(duì)病人進(jìn)行通氣支持。屬于壓力限制通氣模式。參數(shù)設(shè)定：吸氣壓力水平呼吸頻率FiO2PEEP本文檔共126頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣

.右側(cè)吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個(gè)壓力波的吸氣時(shí)間有差別.出現(xiàn)平臺(tái)(Plateau)是吸氣時(shí)間長(zhǎng)(并非是PCV的AMV),而最右側(cè)壓力波無平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短.因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.本文檔共126頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分優(yōu)點(diǎn)：提高了病人的舒適度；減少病人呼吸做功；逐漸減低壓力支持水平，可實(shí)現(xiàn)病人脫機(jī)。缺點(diǎn)：不同品牌的呼吸機(jī)psv的定義有很大差別，這些都可能影響病人的呼吸活動(dòng)和PSV的效果（壓力上升時(shí)間、初始峰流速等）；監(jiān)測(cè)呼氣動(dòng)力學(xué)困難；如有漏氣，呼吸機(jī)會(huì)持續(xù)壓力輔助；加用霧化器，并連續(xù)霧化可能導(dǎo)致通氣不足。本文檔共126頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分同步間歇指令通氣（SIMV)屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10本文檔共126頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分同步間歇指令通氣(SIMV)

圖中黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,它的持續(xù)時(shí)間各呼吸機(jī)設(shè)計(jì)不一,通常占25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,呼吸機(jī)給的是強(qiáng)制通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予同步指令通氣.本文檔共126頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分優(yōu)點(diǎn)可以提供從完全到部分各種不同水平的通氣支持；既可作為通氣支持的主要手段，也可作為撤機(jī)的方法。自主呼吸與控制通氣結(jié)合，保證了病人有效通氣；在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)時(shí)，如PCO2過高或過低，病人可通過自主呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)。缺點(diǎn)與PSV相比，SIMV氣道峰壓較高；如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。本文檔共126頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分壓力控制（PressureControl,PCV)在吸氣相，氣道壓力保持恒定。流量波形為減速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生渦流，而減速波產(chǎn)生的是層流，這樣氣體在氣道傳輸時(shí)，會(huì)產(chǎn)生更小的氣道壓力。設(shè)定參數(shù)：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比。潮氣量在該模式下是監(jiān)測(cè)值。本文檔共126頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分壓力控制通氣本文檔共126頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分優(yōu)點(diǎn)：維持恒定氣道壓力缺點(diǎn)：對(duì)于氣道阻力高的病人，會(huì)有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗；長(zhǎng)期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。本文檔共126頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)在該模式下，呼吸機(jī)對(duì)病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設(shè)定的PEEP值。在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在呼吸相，壓力水平即為PEEP。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。本文檔共126頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣

.右側(cè)吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個(gè)壓力波的吸氣時(shí)間有差別.出現(xiàn)平臺(tái)(Plateau)是吸氣時(shí)間長(zhǎng)(并非是PCV的AMV),而最右側(cè)壓力波無平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短.因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.本文檔共126頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：CAPA與PEEP的不良反應(yīng)類似，增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要器官的血液灌注。凡應(yīng)用CPAP的病人，自主呼吸能力必須很強(qiáng)。本文檔共126頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分雙相氣道正壓通氣（BIPAP)雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirwayPressure)是在吸氣時(shí)給予恒定壓力水平支持，呼氣時(shí)自動(dòng)調(diào)至低的呼氣正壓，相當(dāng)于PSV+PEEP。自主呼吸時(shí)，交替給予兩個(gè)不同水平的壓力，PhighPlow；病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在兩個(gè)壓力水平之間切換。在兩個(gè)壓力水平，病人都可以自主呼吸。本文檔共126頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分參數(shù)設(shè)定：Phigh、Plow、Thigh、Tlow。所設(shè)定的時(shí)間參數(shù)在整個(gè)周期不是固定值，受病人自主呼的影響較大。因此，實(shí)際的CPAP時(shí)間長(zhǎng)度是在設(shè)定值范圍內(nèi)一個(gè)變化的近似值。但是整個(gè)頻率是固定的。本文檔共126頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分雙水平正壓通氣(BIPAP)

BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個(gè)不同壓力水平上患者進(jìn)行自主呼吸.圖左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無自主呼吸,而右側(cè)有自主呼吸,在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持.

高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti).Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te),呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.

本文檔共126頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分不同呼吸模式特點(diǎn)潮氣量頻率C（control）機(jī)器機(jī)器A（assistant）機(jī)器病人SIMV指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人本文檔共126頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分

糾正缺Ｏ2及ＣＯ2的滯留維持血液PH的平衡對(duì)循環(huán)呼吸功能無影響對(duì)肺實(shí)質(zhì)無損害機(jī)械通氣理想效應(yīng)本文檔共126頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分機(jī)械通氣的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。人工氣道的并發(fā)癥：導(dǎo)管移位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血等。正壓通氣的并發(fā)癥：代堿、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全，氣胸，皮下氣腫和縱隔氣腫

本文檔共126頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)定義：是急性呼吸衰竭病人接受機(jī)械通氣至少48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。危險(xiǎn)因素：宿主因素其他易導(dǎo)致細(xì)菌在口咽部和胃內(nèi)的繁殖因素促發(fā)吸入和反流的因素延長(zhǎng)應(yīng)用呼吸機(jī)損傷呼吸系統(tǒng)正常防御和廓清功能的因素本文檔共126頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)確定VAP病原的檢查技術(shù)氣管內(nèi)吸引微小支氣管肺泡灌洗盲目保護(hù)性標(biāo)本刷保護(hù)性標(biāo)本刷本文檔共126頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)定義：由于通氣機(jī)使用不當(dāng)，過高的壓力或容量造成的肺損傷。壓力損傷容量損傷類型及臨床表現(xiàn)肺泡外氣體系統(tǒng)性氣栓塞彌漫性肺損傷氧中毒本文檔共126頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期二\11點(diǎn)43分呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)影響因素氣道壓通氣容量通氣方式吸