護(hù)士資格2018.11.07基護(hù)3.2-基礎(chǔ)精講-翟超

考點(diǎn)精粹

口訣減負(fù)

同步視頻

思維導(dǎo)學(xué)

名師精講

音頻隨聽基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

《核心考點(diǎn)全攻略》第八節(jié)生命體征的評(píng)估歷年出題量

年份20182017201620152014

考頻33422

學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫二、脈搏三、呼吸四、血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握發(fā)熱的過程及表現(xiàn)、常見的熱型、測量體溫的注意事項(xiàng)2、掌握異常脈搏及其表現(xiàn)、測量脈搏的方法3、掌握異常呼吸及其表現(xiàn)、測量呼吸的方法4、掌握異常血壓及其表現(xiàn)、測量血壓的方法生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。輻射：（外界<人體）傳導(dǎo)：冰袋、熱水袋對(duì)流：開窗通風(fēng)蒸發(fā)：酒精擦?。ㄍ饨?gt;人體）機(jī)體散熱方式1.體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體溫是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。正常人的體溫是相對(duì)恒定的，它通過大腦與下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。一、體溫2.正常體溫平均溫度正常范圍肛溫37.5℃36.5-37.7℃口溫37.0℃36.3-37.2℃腋溫36.5℃36.0-37.0℃一、體溫3.生理性變化（1）年齡：新生兒易波動(dòng)；兒童略高于成人和老人。（2）晝夜：2-6時(shí)最低，下午2-8時(shí)最高，變化范圍0.5-1℃。（3）性別：女性>男性。女性在排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后體溫升高，這與體內(nèi)孕激素水平周期性變化有關(guān)。（4）其他：情緒、精神、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、藥物等。一、體溫體溫過高程度的判斷（以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)）1.發(fā)熱程度的判斷低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41.0℃以上一、體溫②高熱持續(xù)期③退熱期2、發(fā)熱的過程及表現(xiàn)：

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫一、體溫３.常見的熱型及疾病表現(xiàn)稽留熱T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超過1℃急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎稽留熱

弛張熱高溫在39℃以上24h波動(dòng)范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常

常見?。簲⊙Y化膿性感染弛張熱間歇熱高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天

常見于瘧疾間歇熱不規(guī)則熱

發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見?。毫鞲心[瘤不規(guī)則熱4.高熱病人的護(hù)理（1）休息、降溫、寒戰(zhàn)時(shí)保暖、（2）﹥39℃局部冷療；﹥39.5℃全身冷療，物理降溫后30min測體溫（3）一般每日測4次，高熱時(shí)每4小時(shí)測量一次（4）高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)（5）促進(jìn)舒適，加強(qiáng)心理護(hù)理健康教育輕度32.1～35.0℃中度30.0～32.0℃重度＜30.0℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度23.0～25.0℃1.概念：體溫在35℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒休克及全身衰竭的危重患者。2.臨床分級(jí)（三）體溫過低患者的護(hù)理3.臨床表現(xiàn)：躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷，心跳、呼吸頻率減慢，血壓降低、顫抖、膚色蒼白，四肢冰冷。4.護(hù)理措施：注意保暖，減少熱量散失；至少每小時(shí)測量一次體溫；保持室溫22～24℃為宜；保暖，積極治療病因；指導(dǎo)病人避免引起體溫過低的因素；密切觀察病情及生命體征的變化。(四)體溫的測量舌下熱窩閉口，勿咬方法：時(shí)間：3min口溫

先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時(shí)間：7-10min肛溫

方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶（三）體溫測量名稱方法時(shí)間注意事項(xiàng)口溫放于舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸3min嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌;咬破后及時(shí)清除碎渣，口服蛋清或牛奶，進(jìn)食粗纖維，促排腋溫擦干，放于腋窩，屈臂過胸10min腋下創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、汗液，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌肛溫插入直腸3-4cm3min直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌1.測量方法及注意事項(xiàng)2.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒、檢查（1）清潔消毒

常用70%乙醇、1%過氧乙酸

先消毒5分鐘，清水沖洗，離心，再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，冷開水沖洗擦干備用。（2）檢查法將所有體溫計(jì)甩至35.0℃以下，同時(shí)置于已經(jīng)40.0℃以下水中浸泡3分鐘，相差0.2℃以上、玻璃管有破裂、水銀柱自動(dòng)下降的體溫計(jì)棄用(一)正常脈搏及生理性變化

1.脈率:是指每分鐘動(dòng)脈血管搏動(dòng)的次數(shù)，安靜狀態(tài)下成人

60—100次∕分2.脈律：均勻規(guī)則、間隔時(shí)相等3.脈搏的強(qiáng)弱：正常脈搏強(qiáng)弱相等4.動(dòng)脈壁：正常動(dòng)脈壁光滑、柔軟，有彈性。５.生理性變化二、脈搏異常脈搏定義常見病種速脈安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分發(fā)熱、甲亢、心衰、疼痛緩脈成人脈率低于60次/分顱內(nèi)壓增高、高鉀血癥二聯(lián)律每隔1個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)1次過早搏動(dòng)各種心臟病、洋地黃中毒三聯(lián)律每隔2個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)1次過早搏動(dòng)絀脈同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率房顫洪脈脈搏強(qiáng)大有力高熱、甲亢絲脈脈搏細(xì)弱無力大出血、心功能不全、休克交替脈節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)左心衰水沖脈脈搏驟起驟落，有如潮水漲落主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢奇脈平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失心包積液、縮窄性心包炎（心包填塞的重要體征之一）二、脈搏脈搏的測量方法1.患者準(zhǔn)備：安靜2.部位：橈動(dòng)脈，偏癱的病人測健側(cè)3.方法：勿用拇指診脈5.絀脈測量應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿瑑扇送瑫r(shí)開始，測1分鐘。記錄方法：心率／脈率

小結(jié)體溫：腋溫正常范圍：36.0～37.0℃，平均36.5℃。熱型：稽留熱24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0℃；弛張熱24小時(shí)體溫大于1.0℃以上；間歇熱高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)；不規(guī)則熱體溫變化不規(guī)則，見于腫瘤性發(fā)熱3.體溫過高：體溫超過39.0℃，可用局部冷療；體溫超過39.5℃，可用全身冷療；物理降溫30min后，應(yīng)測量體溫；一般每天測量4次體溫，高熱患者每隔4小時(shí)測量1次體溫。小結(jié)4.體溫測量：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死患者不宜直腸測溫；消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的患者不宜采用腋下測溫；精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測溫。5.異常脈搏：間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人；脈搏短絀常見于心房纖顫的病人。6.脈搏測量：主要是用橈動(dòng)脈，脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率。

可以使用肛溫測量患者體溫的情況是（2017）A.阿米巴痢疾B.痔瘡術(shù)后C.肝昏迷D.心肌梗死E.直腸術(shù)后【答案】C

真題

患者，男，60歲。因“風(fēng)濕性心臟病”入院，住院期間患者曾出現(xiàn)心房纖顫。護(hù)士為其測量脈搏時(shí)，錯(cuò)誤的方法是（2012）A．應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測量心率和脈率B．測量前使患者安靜C．患者手臂放于舒適位置D．將手指指端按壓在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處E．記數(shù)30秒，將所測得數(shù)值乘以2【答案】E

真題三、呼吸正常：頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲異常呼吸及其表現(xiàn)1、呼吸異常呼吸增快：成人＞24次／分,常見于高熱、缺氧等病人。呼吸緩慢：成人＜12次／分，常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒名稱判斷依據(jù)常見節(jié)律異常潮式呼吸即呈現(xiàn)“淺慢—深快—淺慢—暫?！敝芏鴱?fù)始中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥中毒等病人。間斷呼吸呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、呼吸中樞衰竭的病人，多在臨終前出現(xiàn)。深淺度異常深度呼吸深長而有規(guī)則的呼吸。尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。淺快呼吸表淺而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣瀕死的病人潮式呼吸（陳-施呼吸）間斷呼吸（畢奧呼吸）音響異常

蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)有一種高調(diào)的音響(聲帶附近有異物)氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物)喉頭水腫、痙攣、喉頭異物的病人。鼾聲呼吸呼氣時(shí)出現(xiàn)粗糙的鼾聲。

深昏迷病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難病人吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間長于呼氣、出現(xiàn)三凹征為上呼吸道部分梗阻、喉頭水腫氣管或喉頭異物的病人。呼氣性呼吸困難病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長于吸氣時(shí)間。為下呼吸道部分梗阻、哮喘病人?；旌闲院粑щy吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率快而表淺。肺部感染常見于重癥肺炎、廣泛的肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液的病人。氣味常見疾病爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒肝腥味肝性腦病尿臭味慢性腎衰竭、尿毒癥刺激性大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒惡臭味厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫患者呼吸氣味異常（1）患者準(zhǔn)備（2）測量時(shí)不要讓病人察覺（唯一不用解釋的）（3）呼吸微弱病人測量：用少許棉花置于病人鼻孔前觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。呼吸的測量1．正常血壓及生理變化

安靜狀態(tài)下、成人：

收縮壓：90—139㎜Hg(12—18.5kpa)舒張壓：60—89㎜Hg(8—11.8kpa)脈壓差：30—40㎜Hg(4—5.3kpa)(1kpa=7.5mmHg)四、血壓2.生理變化年齡——兒童低于成人，年齡增長,均有增高的趨勢，收縮壓升高更明顯性別——更年期前，女性血壓低于男性，更年期后，差別較小晝夜和睡眠——清晨最低，傍晚最高

環(huán)境部位——右上肢高于左上肢；下肢血壓高于上肢體位——臥位＜坐位＜立位四、血壓（二）異常血壓收縮壓舒張壓常見疾病高血壓≥140mmHg（18.6kpa）≥90mmHg（12.0kpa)低血壓低于90mmHg（12.0kpa）低于50～60mmHg（6.65～8.0kpa）常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脈壓增大大于30～40mmHg（4～5.3kpa）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性高血壓、甲亢、主動(dòng)脈硬化等脈壓減少小于30～40mmHg（4～5.3kpa）心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等，★考試重點(diǎn)！四、血壓肱動(dòng)脈：操作步驟及要點(diǎn)核對(duì)解釋──取合適體位(被測肢體應(yīng)和心臟處于同一水平,血壓計(jì)0點(diǎn))──纏袖帶(下緣距肘窩2—3㎝)──測量(充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高20-30mmHg,以每秒4mmHg速度放氣，汞柱緩慢均勻下降)──整理、致謝、記錄。四、血壓２.注意事項(xiàng)定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，即“四定”偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體如所測血壓異常或血壓的搏動(dòng)音聽不清時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“０”點(diǎn)，稍等片刻再行第二次測量四、血壓排除測量血壓過程中的影響因素：①袖帶太窄：血壓值偏高②袖帶過寬：血壓值偏低③袖帶過松：血壓值偏高④袖帶過緊:血壓值偏低寬、緊、低窄、松、高四、血壓小結(jié)1、潮式呼吸表現(xiàn)為“淺慢—深快—淺慢—暫?！敝芏鴱?fù)始；2、間斷呼吸常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者，多在臨終前發(fā)生；3、深度呼吸常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等引起的代謝性酸中毒患者。4、血壓：正常成人收縮壓90～139mmHg；舒張壓60～89mmHg；脈壓30～40mmHg。5、異常血壓：高血壓：成人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；低血壓：成人收縮壓低于90mmHg和/或舒張壓低于60mmHg；脈壓變化：脈壓增大主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，脈壓減少見于主動(dòng)脈瓣狹窄。6、血壓測量：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體。小結(jié)小結(jié)體溫：腋溫正常范圍：36.0～37.0℃，平均36.5℃。熱型：稽留熱24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0℃；弛張熱24小時(shí)體溫大于1.0℃以上；間歇熱高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)；不規(guī)則熱體溫變化不規(guī)則，見于腫瘤性發(fā)熱3.體溫過高：體溫超過39.0℃，可用局部冷療；體溫超過39.5℃，可用全身冷療；物理降溫30min后，應(yīng)測量體溫；一般每天測量4次體溫，高熱患者每隔