危重病人氣道管理

危重病人氣道管理

氣道管理作為呼吸支持技術(shù)的一個(gè)主要部分，在危重患者的治療護(hù)理中占據(jù)極其重要的地位。心肺功能的衰竭往往是影響危重病人預(yù)后主要原因，而呼吸功能障礙常常最早出現(xiàn)，也最為險(xiǎn)惡。氣道管理好壞決定救治成敗。因此，要求每個(gè)護(hù)士都能掌握規(guī)范的氣道管理技術(shù)。2020/11/32氣道管理包括人工氣道位置的管理氣囊管理氣道的濕化胸部物理治療氣管內(nèi)吸引技術(shù)2020/11/33人工氣道位置的管理2020/11/34氣管插管位置1.氣管插管后應(yīng)拍片，調(diào)節(jié)插管前端的位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上1—2厘米處。2.記錄插管外露長(zhǎng)度并交班，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測(cè)量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。經(jīng)口插管外露過長(zhǎng)時(shí)，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉部分外露的插管。

2020/11/353.固定好插管的位置，外露長(zhǎng)度應(yīng)每8小時(shí)測(cè)量一次,以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足致肺不張，或插管脫出氣管。若在插管外露根部畫一標(biāo)記，觀察更方便。氣管插管位置2020/11/36氣管切開套管位置管理切口不宜過大過低，否則容易脫出。固定套管的固定帶松緊適中，以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整。2020/11/37防止人工氣道套管脫出除固定好套管外，應(yīng)注意患者意識(shí)的變化。對(duì)神志清醒的病人講明插管的意義及需要患者注意的事項(xiàng)，防止患者自行拔管。對(duì)神志不清、躁動(dòng)的病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)纳现s束或鎮(zhèn)靜，防止套管脫出。患者床旁至少應(yīng)有一名醫(yī)生或護(hù)士，注意觀察患者體位的變化，頭部、四肢的活動(dòng)度。給患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管道，以防拉出套管。2020/11/38人工氣道套管脫出的處理氣管插管：套管脫出插入深度—15厘米以內(nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將氣管套管插回原深度，并拍片確定插管位置。若脫出超過插入深度—15厘米時(shí)，放開氣囊，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)重新插管。氣管切開：傷口未形成竇道即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，套管脫出時(shí)，一定請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若套管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管固定。2020/11/39氣囊的管理2020/11/310

人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達(dá)到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管滲透壓（小于25cmH2O）。氣囊充氣2020/11/311氣管插管/氣管切開的后果分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植聲門下分泌物及口鼻咽腔分泌物誤吸Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙2020/11/312聲門下吸引2020/11/313清除氣囊滯留物的方法患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引口鼻腔、氣管內(nèi)分泌物將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器以充分換氣2020/11/314在患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末迅速充氣再次吸引口鼻分泌物。此操作反復(fù)做2—3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。清除氣囊滯留物的方法2020/11/315作用原理患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時(shí)，患者呼氣，借助于胸闊的彈性回縮，產(chǎn)生較大快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時(shí)，迅速充氣囊，防止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再次吸引口鼻腔分泌物。

2020/11/316氣道的濕化2020/11/317氣道濕化的目的正常的鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加濕和濕化的作用。當(dāng)建立人工氣道后，吸入氣體繞開了具有濕暖和濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，其發(fā)生率30%---60%。2020/11/318氣道開放的危害粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低。引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛潰瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染。有試驗(yàn)證明肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。2020/11/319最佳溫度和濕度最佳濕度：是指輸送給病人的氣體是達(dá)到體溫的飽和氣體（37℃相對(duì)濕度100％，絕對(duì)濕度44mg/L），氣道的生理功能就得以保證，氣道粘膜的形態(tài)保持健康的狀態(tài)。2020/11/320深層體溫飽和氣體的功能維持粘液纖毛清理系統(tǒng)，保證氣體交換和幫助防止感染。缺乏濕化會(huì)造成氣管插管（套管內(nèi)）的粘液干涸，纖毛活動(dòng)緩慢。2020/11/321濕化效果的判斷（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）濕化滿意：

痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，病人安靜。濕化過度：

痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人不斷咳嗽，煩躁不安、人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺，SPO2下降及心率血壓改變。2020/11/322濕化不足：

痰液粘稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺、SPO2下降等。氣道濕化不良容易引起出血、感染。濕化效果的判斷（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）2020/11/323根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化水平I度（稀痰）如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。II度（中度粘痰）痰液外觀較I度粘稠，吸痰后，玻璃接頭上有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈。此表示氣道濕度不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴藥量和次數(shù)。2020/11/324III度（重度粘痰）痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁大量痰液滯留，且不易被水沖洗干凈。提示氣道濕度嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水，應(yīng)適加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時(shí)通知醫(yī)師加大輸液量。2020/11/325濕化液選擇常用濕化液為0.45%NaCl溶液。

2%碳酸氫鈉溶液，可迅速降低痰液泡沫表面的張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。麋蛋白酶不作常規(guī)用。2020/11/326氣道濕化的方法2020/11/327機(jī)械通氣病人的濕化2020/11/328機(jī)械通氣病人的濕化加熱智能濕化器:內(nèi)置加溫導(dǎo)絲可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持37度的恒定溫度。2020/11/329機(jī)械通氣病人的濕化加熱智能濕化器2020/11/330脫離呼吸機(jī)病人的濕化2020/11/331微量泵持續(xù)氣道滴液法抽出0.45%氯化鈉溶液50ml-----延長(zhǎng)管-----頭皮針（去針頭）-----插入氣管插管內(nèi)（套管內(nèi)）4~7cm-----膠布固定。持續(xù)滴注速度5—15ml/h。2020/11/3322020/11/333微量泵持續(xù)氣道滴液法的優(yōu)點(diǎn)符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或吸出減少護(hù)理工作程序，同時(shí)也減少交叉感染機(jī)會(huì)2020/11/334加溫持續(xù)氣道濕化0.45%氯化鈉溶液經(jīng)輸液增溫器使藥液溫度恒定在37℃左右,剪去輸液管針頭，排氣后將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5～8cm，經(jīng)輸液泵以5～15ml/h持續(xù)滴注。2020/11/335加溫濕化氧療系統(tǒng)將加溫濕化裝置上的空氧混合器與中心供氧相連，再將空氧混合器與以及帶彎頭的呼吸管道分別與濕化水罐相連，把呼吸管道末端與面罩或氣管切開口相連，調(diào)節(jié)需要的氧氣濃度，打開濕化器，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)模式，有創(chuàng)模式顯示將是37℃。2020/11/3362020/11/337持續(xù)氧氣霧化療法以氧氣為動(dòng)力，通過噴射氣霧器使0.45%氯化鈉溶液形成氣霧吸入氣道。經(jīng)臨床測(cè)試，當(dāng)氧流量5ml/min時(shí)濕化液霧化量需10ml/h，才能滿足一般環(huán)境和條件下的氣道濕化的生理需要。2020/11/338人工鼻又稱熱濕交換器，仿駱駝鼻子制作而成。人工鼻只是利用患者呼出氣體來濕熱和濕化吸入氣體，不能額外提供熱量和水分，對(duì)于脫水、低溫或肺部疾患引起的分泌物潴留者效果欠佳。2020/11/339DAR(靜電式)復(fù)合式過濾器/人工鼻阻力低DARFilters,FHME’s,HME’s2020/11/340注射器間斷氣管內(nèi)滴液法該法是以往常用的人工氣道的濕化方法一般2～5ml/h。缺點(diǎn)：滴入時(shí)----嗆咳----氣道阻力上升----SPO2下降----立即吸出分泌物----SPO2恢復(fù)。嗆咳的同時(shí)，部分濕化液咳出，影響濕化效果，易形成痰痂或痰液粘稠，使吸痰次數(shù)增加，易引起氣管黏膜損傷出血，帶管時(shí)間延長(zhǎng)，也易繼發(fā)感染。2020/11/341非加熱氣泡式氧氣濕化表是臨床常用的氧療濕化裝置，效果不確切。2020/11/342濕化液量200----300ml／24h為宜，濕化液24h更換一次。2020/11/343胸部扣擊技術(shù)扣背法振顫法振動(dòng)排痰機(jī)法體位引流2020/11/3442020/11/345體位引流

2020/11/346氣管內(nèi)吸引技術(shù)2020/11/347安全、適時(shí)、有效吸痰2020/11/348有效的吸痰程序吸痰評(píng)估：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，判斷是否有痰潴留，根據(jù)胸片、聽診、觸診判斷痰的潴留部位。2020/11/3492020/11/3501根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持水平。2根據(jù)痰液的位置調(diào)整患者體位，使潴留痰液的肺區(qū)在上。有效的吸痰程序2020/11/3513擠壓震顫胸廓，使痰液向大氣道移動(dòng)。4吸引。5吸痰后評(píng)價(jià)：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。吸痰應(yīng)嚴(yán)格按照步驟操作。有效的吸痰程序2020/11/352吸痰注意事項(xiàng)提倡適時(shí)吸痰：即在聽到、觀察到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰。吸痰前后應(yīng)給高濃度氧，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。注意無菌操作：視氣管為“血管”！2020/11/353吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管內(nèi)滴藥的量。吸痰時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕快，吸引負(fù)壓不得超過6.67Kpa吸痰時(shí)應(yīng)注意吸痰管是否插入順利，遇有阻力應(yīng)分析原因，不可粗暴操作。吸痰注意事項(xiàng)2020/11/354吸痰時(shí)除要求無菌操作，正規(guī)手法外增加一條聽“吸痰聲音”，聲音較響時(shí)的位置痰多粘稠，應(yīng)稍停頓，充分吸引。

撕裂聲：氣管內(nèi)有干燥分泌物

水泡聲：分泌物稀薄且較多

仆仆聲：分泌物成片狀吸痰注意事項(xiàng)2020/11/355吸痰方法的改進(jìn)

吸痰的手法：吸痰時(shí)應(yīng)由淺入深，帶負(fù)壓邊吸邊插入，避免將外部氣道的較污染的痰液帶入氣道深部造成污染，或?qū)獾赖奶叼鑾霘獾纼?nèi)，避免了在進(jìn)入氣道后松開關(guān)閉負(fù)壓的一剎那負(fù)壓過大造成氣道粘膜的損傷。2020/11/356吸痰深度的改進(jìn)吸痰管插入的深度以不刺激氣管隆突為宜，避免盲目插管反復(fù)刺激氣管隆突處造成隆突處的損傷、出血。提倡在纖支鏡下有效的吸痰。2020/11/3572020/11/358吸痰管的改進(jìn)將普通的吸痰管加長(zhǎng)，且前端和側(cè)面分別開孔，材質(zhì)較柔軟的硅膠吸痰管。2020/11/3592020/11/360EVAC-封閉吸痰系統(tǒng)保護(hù)帽通路轉(zhuǎn)向閥滴注/灌洗接口（即將安裝單向閥）雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭保護(hù)套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管帶安全蓋的負(fù)