發(fā)熱疼痛呼吸困難

發(fā)熱疼痛呼吸困難【目的要求】[教學(xué)目的]學(xué)習(xí)發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰的概念、病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及檢查要點(diǎn)。[教學(xué)要求]

了解發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰的一般概念。掌握發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及檢查要點(diǎn)。【難點(diǎn)重點(diǎn)】重點(diǎn)：講解各種癥狀的診斷要點(diǎn)，提示相關(guān)疾病知識。難點(diǎn)：掌握發(fā)熱、疼痛、咳嗽和咳痰的臨床表現(xiàn)，問診要點(diǎn)?！菊n時(shí)安排】2學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】一、啟發(fā)式教學(xué)

二、多媒體、膠片投影輔助教學(xué)第一節(jié)發(fā)熱【內(nèi)容提要】

【概念】【發(fā)生機(jī)制】【病因】【臨床表現(xiàn)】

【問診要點(diǎn)】

【檢查要點(diǎn)】【概念】由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0．5℃）時(shí)，就稱之為發(fā)熱（fever）。外致熱原細(xì)菌、病毒、真菌等細(xì)菌毒素、炎癥滲出物無菌性壞死組織內(nèi)生致熱原TNFIFNIL-6IL-1【發(fā)生機(jī)制】

發(fā)熱激活物：外致熱原、免疫復(fù)合物、類固醇等產(chǎn)EP細(xì)胞體溫調(diào)節(jié)中樞PGE、NO、Na+/Ca2+、cAMP、CRHAVP、a-MSH、Lipocortin-1調(diào)定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

交感神經(jīng)

骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管收縮產(chǎn)熱散熱激活

【病因】感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱原因不明發(fā)熱感染性發(fā)熱病原體疾病病毒病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等細(xì)菌傷寒、結(jié)核病、布魯菌病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎鏈球菌性肺炎、猩紅熱、急性細(xì)菌性痢疾、丹毒、流行性腦脊髓膜炎等支原體肺炎支原體肺炎立克次體斑疹傷寒、恙蟲病螺旋體鉤端螺旋體病、回歸熱真菌放線菌病、念珠菌病、隱球菌病寄生蟲瘧疾、急性血吸蟲病、阿米巴肝病非感染性發(fā)熱原因舉例無菌性壞死物質(zhì)的吸收①機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害

②臟器的梗死或肢體壞死等

③組織細(xì)胞壞死與細(xì)胞破壞抗原-抗體反應(yīng)風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織疾病等內(nèi)分泌與代謝障礙甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重脫水等皮膚散熱減少廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起低熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常①物理性：如中暑②化學(xué)性：如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性：腦出血、腦外傷等自主神經(jīng)功能紊亂屬功能性發(fā)熱，臨床上常表現(xiàn)為低熱。原因不明發(fā)熱發(fā)熱期>

2～3W體溫>

38℃排出其他原因，不能明確診斷者【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱過程熱型發(fā)熱的臨床分度低熱：37．5℃～38℃中等度熱：38．1℃～39℃高熱：39．1℃～41℃超高熱：41℃以上發(fā)熱過程體溫上升期（1）驟升型：幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39℃～40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)，見于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾等（2）緩升型：數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰，見于傷寒、結(jié)核病等高熱持續(xù)期體溫下降期（1）驟降：數(shù)小時(shí)（2）漸降：數(shù)日熱型稽留熱（continuedfever）體溫持續(xù)于39℃～40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒等的發(fā)熱極期。弛張熱（remittentfever）體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，最低時(shí)一般仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。間歇熱（intermittentfever）高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。回歸熱（relapsingfever）體溫驟然升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。波狀熱（undulantfever）體溫逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病?！締栐\要點(diǎn)】應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史、誘因和發(fā)病情況。發(fā)熱時(shí)間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度。體溫變化規(guī)律并分析熱型。伴隨癥狀【診查要點(diǎn)】觀察面容重點(diǎn)檢查

皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)室與器械及其他檢查血、尿、便常規(guī)檢查血涂片檢查血培養(yǎng)檢查X線胸片檢查等第二節(jié)疼痛

【內(nèi)容提要】【概念】【分類】【頭痛】【胸痛】

【腹痛】

【概念】

疼痛（pain）是損害性刺激作用于機(jī)體時(shí)所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動(dòng)和機(jī)體的防御反應(yīng)?！痉诸悺科つw痛（skinpain）疼痛來自體表，定位明確，其刺激可分為機(jī)械性、化學(xué)性和溫度性。內(nèi)臟痛（visceralgia）內(nèi)臟痛是內(nèi)臟疾病的臨床癥狀之一。牽涉痛（referredpain）當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或痛覺，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。內(nèi)臟疾病時(shí)牽涉痛的部位【頭痛】——病因顱腦病變

感染：腦膜炎血管病變：腦出血

占位性病變：腦腫瘤

顱腦外傷：腦震蕩顱外病變頸部疾?。侯i椎病

神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛眼、耳等所致的頭疼全身性疾?。杭毙愿腥尽⑿难芗膊?、中毒等【頭痛】——問診要點(diǎn)頭痛的分類：急性頭痛：病程2周內(nèi)亞急性頭痛：病程3個(gè)月內(nèi)慢性頭痛：病程長于3個(gè)月頭痛的特點(diǎn)：部位性質(zhì)

程度發(fā)生的時(shí)間與規(guī)律

加重或緩解的因素頭痛的伴隨癥狀：發(fā)熱、劇烈嘔吐、眩暈、意識障礙、癲癇發(fā)作及視力障礙等?！绢^痛】——檢查要點(diǎn)全面詳細(xì)的體格檢查

測體溫、脈搏、呼吸、血壓及觀察面容

注意有無偏癱、腦膜刺激征

神經(jīng)系統(tǒng)與五官科檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

周圍血象檢查

腦脊液（CSF）檢查

血?dú)夥治?/p>

免疫學(xué)檢查

腦電圖檢查

影像學(xué)檢查

精神或心理檢查【胸痛】——病因胸壁疾病皮膚及皮下組織病變、肌肉病變、肋骨病變、肋間神經(jīng)病變等。心血管疾病

冠心病、心包心肌病變、血管病變、心臟神經(jīng)癥呼吸系統(tǒng)疾病

支氣管及肺部病變、胸膜病變等其他病因

食管疾病、縱隔疾病

【胸痛】——問診要點(diǎn)發(fā)病年齡與病史胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛持續(xù)的時(shí)間胸痛的誘因與緩解因素伴隨癥狀胸痛常見病因的鑒別特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛、心肌梗死食管、縱隔疾病部位固定于病變處。帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部位胸骨后或心前區(qū)，可牽涉至左肩、左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛。帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感，心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛；縱隔腫瘤為悶痛持續(xù)時(shí)間不定。帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫（＜15分鐘），心肌梗死時(shí)長（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）縱隔腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽、深呼吸時(shí)加劇心絞痛誘因明顯，含硝酸甘油迅速緩解；心肌梗死誘因不明顯，含硝酸甘油不緩解吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加劇

【胸痛】——檢查要點(diǎn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血象檢查及血沉檢查心肌酶的測定胸穿或心包穿刺

X線胸片檢查

超聲檢查

心電圖檢查治療性診斷【腹痛】——病因腹部疾病：腹膜炎

腹腔臟器炎癥

空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

腹腔或臟器包膜牽張

化學(xué)性刺激

腫瘤壓迫與浸潤胸腔疾病的牽涉痛：如心絞痛、急性心肌梗死、胸膜炎等全身性疾?。骸靖雇础俊獑栐\要點(diǎn)既往史及年齡兒童—腸道蛔蟲癥青壯年—消化性潰瘍、闌尾炎中老年人—惡性腫瘤腹痛部位腹痛的性質(zhì)與程度誘發(fā)、加重或緩解的因素腹痛的伴隨癥狀【腹痛】——檢查要點(diǎn)體格檢查腹部檢查以觸診為主直腸檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血、尿、便常規(guī)檢查腹部超聲檢查腹部X線檢查內(nèi)鏡檢查

腹部探查第三節(jié)咳嗽與咳痰【內(nèi)容提要】【概念】【病因】【問診要點(diǎn)】

【檢查要點(diǎn)】【概念】咳嗽（cough）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過咳嗽反射能有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物和從外界進(jìn)人呼吸道內(nèi)的異物?？忍担╡xpectoration）是將呼吸道內(nèi)病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的動(dòng)作，屬病態(tài)現(xiàn)象?！静∫颉靠人院粑兰膊⌒啬ぜ膊⌒难芗膊≈袠猩窠?jīng)因素胃食管返流病咳痰【問診要點(diǎn)】發(fā)病年齡與性別咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律咳嗽的音色

聲音嘶啞、犬吠樣、雞鳴樣、金屬調(diào)等痰的性質(zhì)與量

黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、漿液血性、血性等伴隨癥狀

發(fā)熱、胸痛、哮鳴音等【檢查要點(diǎn)】重點(diǎn)檢查心肺實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

痰細(xì)菌學(xué)檢查影響學(xué)檢查第四節(jié)咯血【內(nèi)容提要】【概念】【病因】【問診要點(diǎn)】

【檢查要點(diǎn)】【概念】咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。小量咯血<100ml/日中量咯血100ml/日--500ml/日大量咯血>500ml/日【病因】支氣管疾病如支氣管擴(kuò)張、支氣管癌等肺部疾病如肺結(jié)核、肺膿腫等血管疾病如風(fēng)心病等其他血液系統(tǒng)疾病、急性傳染病咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅棕黑色或暗紅色，有時(shí)鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫和（或）氮食物殘?jiān)?、胃液黑便無（如咽下血液時(shí)可有）有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日酸堿反應(yīng)堿性酸性【問診要點(diǎn)】病史咯血的量及其性狀咯血的伴隨癥狀【檢查要點(diǎn)】排出口腔、咽、鼻部位出血體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第五節(jié)呼吸困難【內(nèi)容提要】【概念】【病因】【發(fā)生機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】【問診要點(diǎn)】

【檢查要點(diǎn)】【概念】呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)（nasalalaeflap）、發(fā)紺（cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)?！静∫颉亢粑到y(tǒng)疾病肺部疾病呼吸道梗阻胸廓活動(dòng)障礙神經(jīng)肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)受限心血管系統(tǒng)中毒血液病神經(jīng)精神因素【發(fā)生機(jī)制】通氣障礙彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)