常見動(dòng)物致傷診療規(guī)范（2021版）-胡蜂蜇傷診療規(guī)范

常見動(dòng)物致傷診療規(guī)范2021版胡蜂蜇傷診療規(guī)范目錄流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)一三二診

斷四現(xiàn)場應(yīng)急救治及院前救治院內(nèi)救治早期規(guī)范轉(zhuǎn)診六八七鑒別診斷五PART1流行病學(xué)

胡蜂在我國華北、西北、云貴、浙江、臺(tái)灣等地山區(qū)的叢林中都有分布。各月份均有胡蜂蜇傷病例報(bào)道，但其發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。發(fā)病高峰出現(xiàn)在8～10月，7月和11月也較多,應(yīng)加強(qiáng)重視。有研究表明，胡蜂蜇傷病例呈廣泛分布趨勢(shì)，城鄉(xiāng)分布中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布較多。男性高于女性，中年人高于其他年齡段。

我國是農(nóng)業(yè)大國，隨著退耕還林后，植被生長茂盛,為胡蜂提供了良好的生存環(huán)境，胡蜂生長更迅速，蜂蜇傷發(fā)生率隨之升高。蜂蜇傷主要發(fā)生在適宜蜂群生長繁殖的山地丘陵地區(qū),嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至死亡。胡蜂隸屬于昆蟲綱膜翅目（Hymenoptera）細(xì)腰亞目（Apocrita）針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等。世界上已知胡蜂種類有5000多種，中國記載的有200余種，其中包括胡蜂亞科的劇毒殺人胡蜂黑胸胡蜂、金環(huán)胡蜂和基胡蜂等?！啊绷餍胁W(xué)PART2發(fā)病機(jī)制

“發(fā)病機(jī)制

胡蜂具備極強(qiáng)的攻擊性，由于毒刺結(jié)構(gòu)特別，刺入受害者皮膚釋放毒素后可輕易拔出，因此其具備較強(qiáng)的生命力。胡蜂毒囊內(nèi)毒素主要包括各種胺類物質(zhì)（如組胺、多巴胺等）、多肽物質(zhì)（激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽等）以及高分子蛋白（神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶等），其中最重要的是磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶及Antigen5。胡蜂的毒液呈堿性，胡峰蜇傷人后毒囊內(nèi)毒液進(jìn)入人體血液中，其中抗原成分（Antigen5）迅速誘發(fā)機(jī)體發(fā)生IgE介導(dǎo)速發(fā)型過敏反應(yīng)，而毒液中預(yù)先儲(chǔ)備的物質(zhì)（組胺及激肽等）及新合成的物質(zhì)（白三烯、前列腺素、血小板活化因子、細(xì)胞因子IL-4、IL-13等）促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，嚴(yán)重時(shí)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重中毒者可死亡。蜂毒肽具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒副作用，可直接導(dǎo)致急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎、腎皮質(zhì)壞死，同時(shí)具有溶血和血管活性作用，引起急性腎功能衰竭、肝損傷、心肌損傷、呼吸衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)損傷等；磷脂酶A2主要與蜂毒肽協(xié)同作用引起急性溶血反應(yīng)及過敏反應(yīng)。此外，組胺、透明質(zhì)酸可造成心臟、肝臟等器官的損害和過敏反應(yīng)。PART3臨床表現(xiàn)“臨床表現(xiàn)

胡蜂的尾針刺破人的皮膚后，能釋放毒液，毒素侵入人體引起的中毒，其實(shí)質(zhì)為生物毒素中毒。被其蜇傷后會(huì)可發(fā)生過敏反應(yīng)及直接毒性作用致病，前者與中毒劑量無關(guān)，后者存在明顯的劑量/效應(yīng)關(guān)系。臨床上主要表現(xiàn)為過敏和多器官功能損害。1.局部皮膚紅腫、疼痛伴/不伴瘙癢，蜂刺部位可發(fā)生中心性壞死，可持續(xù)數(shù)天。2.過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）：瘙癢、蕁麻疹、水腫、紅斑等,嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克、喉頭水腫等，甚至引起呼吸道痙攣，導(dǎo)致窒息直至呼吸衰竭而死亡。3.橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis）：胡蜂尾針及毒素可致橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出，導(dǎo)致針刺局部疼痛、肌酶升高、肉眼血尿，多伴有急性腎衰竭及代謝紊亂（高鉀血癥等）。4.血管內(nèi)溶血（Intravascularhemolysis）：蜂毒可以改變毛細(xì)血管通透性，引發(fā)紅細(xì)胞的通透性改變，胞內(nèi)膠體滲出，致紅細(xì)胞處于低滲狀態(tài)而破裂，紅細(xì)胞溶解。紅細(xì)胞的內(nèi)容（血紅蛋白）被釋放入血漿，導(dǎo)致血紅蛋白尿、急性腎衰竭?！芭R床表現(xiàn)5.泌尿系統(tǒng)：早期會(huì)出現(xiàn)尿液顏色及尿量的改變。一般因毒素直接損害腎小管，橫紋肌溶解，血管內(nèi)溶血等出現(xiàn)少尿、血尿、醬油尿等。腎功能及電解質(zhì)異常、酸堿失衡。也有個(gè)例報(bào)道可以出現(xiàn)急性間質(zhì)性腎炎及腎皮質(zhì)壞死。6.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、一過性暈厥等。7.呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為氣促、胸悶、呼吸困難等，部分患者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。8.血液系統(tǒng)：可誘發(fā)凝血功能異常，出現(xiàn)非蜇傷部位的皮下出血點(diǎn)、瘀斑、嘔血、甚至便血。9.消化系統(tǒng)：輕者常表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐。嚴(yán)重者可誘發(fā)消化道出血。10.循環(huán)系統(tǒng)：部分患者可出現(xiàn)低血壓、心律失常等。11.多器官功能障礙綜合征：機(jī)體有兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征?？沙霈F(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。PART4診

斷“診斷有胡蜂蜇傷病史，伴有以上臨床表現(xiàn)癥狀即可診斷。PART5鑒別診斷

“鑒別診斷

胡蜂蜇傷應(yīng)與蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬相鑒別：（一）生活在胡蜂活動(dòng)的地區(qū)，能見到胡蜂蜂巢（俗稱葫蘆包）。（二）具有胡蜂蜇傷的典型皮損：蜇傷處疼痛，皮膚呈局部瘀斑，潰瘍性凹陷形成，周圍伴發(fā)蕁麻疹樣改變。（三）蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬的局部皮膚一般腫脹、充血，疼痛或瘙癢，沒有潰瘍性凹陷,給予局部抗過敏等對(duì)癥治療。（四）蜜蜂蜇傷一般不會(huì)造成全身多臟器功能損害，以局部治療為主，過敏體質(zhì)、特殊體質(zhì)及時(shí)就醫(yī)。（五）蜜蜂蜂毒為酸性，局部處理需用堿性液體，而胡蜂的毒液呈堿性，局部處理需用酸性液體，這是兩者蜇傷最大的區(qū)別。PART6現(xiàn)場應(yīng)急救治及院前救治“現(xiàn)場應(yīng)急救治及院前救治

胡蜂蜇傷早期救治是防止發(fā)展為重癥的關(guān)鍵。如果判斷被胡蜂蜇傷，應(yīng)立即前往醫(yī)院，迅速評(píng)估病情。（一）胡蜂蜇傷早期規(guī)范處置方法。蜇傷局部治療：1.對(duì)蜇刺仍遺留在皮膚者，可拔除或膠布粘貼拔除以及拔罐取毒針，不能擠壓；2.局部清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗，或選擇弱酸性液體如食醋等；3.蛇藥片口服口服或碾碎調(diào)成糊狀涂抹傷處。“現(xiàn)場應(yīng)急救治及院前救治（二）盡早評(píng)估病情。

早評(píng)估指一經(jīng)診斷，需要即刻作出評(píng)估。根據(jù)胡蜂蜇刺的數(shù)量（間接反映胡蜂數(shù)量及毒液量）、有無過敏反應(yīng)及其他器官受損情況進(jìn)行病情分級(jí)，按級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)處理。1.輕度：（1）胡蜂蜇刺數(shù)量<15針；（2）伴/不伴輕度過敏反應(yīng)，無全身蕁麻疹及喉頭水腫；（3）尿量正常，無血尿、醬油尿，腎功正常；（4）無其他器官受損。2.中度：（1）胡蜂蜇刺數(shù)量≥15針；（2）伴/不伴過敏反應(yīng)，甚至全身蕁麻疹，無喉頭水腫；（3）尿量減少，<0.5ml/（kg·h）（時(shí)間>6小時(shí)），無血尿、醬油尿，血肌酐絕對(duì)升高≥0.3mg/dl或相對(duì)升高≥50%；（4）無心、肺等其他器官受損，生命體征平穩(wěn)。3.重度：（1）出現(xiàn)血尿、醬油尿，尿量進(jìn)一步減少，<0.5ml/（kg·h）（時(shí)間>12小時(shí)），血肌酐相對(duì)升高>200%～300%；（2）伴/不伴心、肺、消化道等其他重要臟器受損；（3）生命體征平穩(wěn)。4.極重度：（1）出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征；（2）生命體征不平穩(wěn)。PART7院內(nèi)救治“院內(nèi)救治（一）輕度。局部治療，對(duì)癥、支持治療，如果有輕度過敏反應(yīng)，可使用少量激素或抗組胺藥物，觀察病情變化。（二）中度。1.抗過敏：過敏嚴(yán)重者立即腎上腺素注射液肌內(nèi)注射，高流量吸氧和0.9%氯化鈉注射液快速輸注，可使用氫化可的松200～400mg/d,或甲潑尼龍40～80mg/d,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程3～7天。2.全身水化及堿化治療：水化治療：輸注0.9%氯化鈉及5%葡萄糖注射液，1L/h或10～15ml/（kg·h），保證尿量200～300ml/h，每日液體入量>3000ml。注意避免因?yàn)檩斠核俣冗^快引發(fā)肺水腫。堿化治療：可使用5%碳酸氫鈉注射液，每日400～600毫升，使用堿性藥物將尿pH值調(diào)整至7.0以上。3.血液灌流治療：盡早使用，可吸附進(jìn)入血液中的蜂毒。4.必要時(shí)行血液透析治療。

5.對(duì)癥支持治療?！霸簝?nèi)救治

（三）重度。除前述全身水化、堿化及血液灌流治療外，需行連續(xù)腎臟替代治療。（四）極重度。有條件轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房治療，給予血液灌流及連續(xù)腎臟替代療法清除蜂毒及炎性介質(zhì)，必要時(shí)行血漿置換，呼吸機(jī)輔助通氣等治療。（五