第三篇-第九章-感染性心內(nèi)膜炎1

第三篇循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)疾病

第九章感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

李元民學(xué)時(shí)(xuéshí)數(shù)：2學(xué)時(shí)(xuéshí)第一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2、熟悉(shúxī)該病的病理、并發(fā)癥3、了解其病因和發(fā)病機(jī)理

講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt講授主要(zhǔyào)內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)治療第三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt概述

感染(gǎnrǎn)性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染(gǎnrǎn),體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染(gǎnrǎn)也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎第四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者，主要(zhǔyào)由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)第五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt人工(réngōng)瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎人工瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見(jiàn))。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣第六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多見(jiàn)于年輕(niánqīng)男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上第七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動(dòng)力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（二）非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)(jiéjié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素第八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

（三）短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居(jìjū)的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生第九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt（四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物①發(fā)生(fāshēng)菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌第十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力(nénglì)。主動(dòng)脈瓣常受累第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt發(fā)病機(jī)制：

心內(nèi)結(jié)構(gòu)(jiégòu)異?；虬昴げ∽?/p>

心內(nèi)膜損傷

存在血流壓力階差和高速(ɡāosù)噴射血流←菌血癥存在(cúnzài)血小板纖維蛋白血栓形成細(xì)菌黏附于瓣膜并生長(zhǎng)繁殖感染性贅生物形成←

免疫機(jī)制參與第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt感染性贅生物(shēngwù)

免疫系統(tǒng)激活(jīhuó)血行播散(bōsàn)動(dòng)脈栓塞局部擴(kuò)散脾腫大

腎小球腎炎

關(guān)節(jié)炎心包炎微血管炎遷移性膿腫

動(dòng)脈管壁壞死

細(xì)菌性動(dòng)脈瘤器官梗如脾梗死、腎梗死

瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，腱索、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎

皮膚粘膜體征、心肌炎第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

病理一、心內(nèi)感染和局部(júbù)擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物(shēngwù)第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt指甲下可出現(xiàn)(chūxiàn)條紋狀出血第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選pptOsler結(jié)第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選pptJaneways結(jié)第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀二、心臟(xīnzàng)雜音80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt三、周圍體征多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括：①瘀點(diǎn)；②脂（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能(kěnéng)是微血管炎或微血栓第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

四、動(dòng)脈栓塞贅生物(shēngwù)引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

五、感染的非特異性癥狀（一）脾大見(jiàn)于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)（二）貧血較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度(zhōnɡdù)貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

并發(fā)癥

一、心臟①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者③急性心肌梗死大多(dàduō)由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者三、轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦?。虎菽X膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種(sānzhǒnɡ)情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死(ɡěnɡsǐ)多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液亞急性者正常色素(sèsù)型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽(yáng)性第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委?zhìliáo)前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性(dúxìnɡ)肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

五、心電圖偶見(jiàn)急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選pptUCG顯示(xiǎnshì)主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血(pínxuè)，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt治療

抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開(kāi)始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈(jìngmài)用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

最小抑菌濃度(nóngdù)（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)和耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1ug/ml)I(0.1ug/ml<MIC<1.0ug/ml)R(MIC≥1.0ug/ml)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)（急性者的常見(jiàn)致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)首選penicillin，1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素penicillin過(guò)敏者選擇(xuǎnzé)頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(≥10mm)⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室(fánɡshì)阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈(zhìyù)后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者(huànzhě)，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選ppt

1、感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制2、感染性心內(nèi)膜炎的診斷(zhěnduàn)方法