某醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生腎病科疾病教案-腎小球疾病

醫(yī)學(xué)院教案（首頁）課程：泌尿系統(tǒng)疾病授課教師：職稱：講師學(xué)期：2020—2021學(xué)年第7學(xué)期周次第1周時間2020年11月05日第1單元臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(本?？萍壈嗍谡n章節(jié)第三章腎小球疾病課程類型理論課（√）實驗課（）教學(xué)時數(shù)2.0學(xué)時實習(xí)課（）社會實踐課（）教學(xué)目的任務(wù)掌握：掌握腎小球疾病的定義和常見臨床表現(xiàn)；急性腎小球腎炎的定義及臨床表現(xiàn)；急進性腎小球腎炎的免疫病理分型、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；慢性腎小球腎炎定義、病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。熟悉：熟悉腎小球疾病的臨床分型；急性腎小球腎炎的病因和病理類型；急進性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機制、治療原則和預(yù)后；慢性腎小球腎炎診斷和鑒別診斷、慢性腎小球腎炎的治療。了解:了解原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機理及病理分型；急性腎小球腎炎的鑒別診斷及治療原則；慢性腎小球腎炎的發(fā)病機制、病理類型；無癥狀性血尿（和）或蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。教學(xué)步驟復(fù)習(xí)及導(dǎo)入新課（2min）講授新課(共80min)一、腎小球疾病定義及分類、原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型與病理分型、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)（20min）二、急性腎小球腎炎概述、病因和發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、鑒別診斷治療及預(yù)后（10min）三、急性性腎小球腎炎概述、病因、免疫病理分型、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療和預(yù)后（20min）四、慢性腎小球腎炎概述、病因和發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療和預(yù)后（35min）五、無癥狀性血尿（和）或蛋白尿概述、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療和預(yù)后（5min）歸納總結(jié)（5min）推薦參考資料及布置作業(yè)（3min）教學(xué)重點各種腎小球疾病的定義、臨床表現(xiàn)教學(xué)難點腎小球疾病的臨床分型，急進性腎小球腎炎的免疫病理分型及病理改變教學(xué)方法講授法、多媒體輔助教學(xué)法、臨床病例分析、提問法教學(xué)場地多媒體教室英文詞匯GlomerularDisease，acuteglomerulonephritis（AGN），rapidlyprogressiveglomerulonephritis（RPGN），chronicglomerulonephrtis學(xué)科前沿參考資料1.王海燕.腎臟病學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2.葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.課外作業(yè)1.血尿及蛋白尿的定義2.急進性腎小球腎炎病理及免疫病理分型教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題第二章腎小球疾病概述【復(fù)習(xí)及導(dǎo)入新課】（2min）總結(jié)上節(jié)課講課主要內(nèi)容，導(dǎo)入新課【教學(xué)目標(biāo)】掌握：掌握腎小球疾病的定義和常見臨床表現(xiàn)熟悉：熟悉腎小球疾病的臨床分型了解：了解原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機理及病理分型【講授新課】(18min)一、定義及分類（2min）1.定義：腎小球疾病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎小球的疾病。2.分類2.分類原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：繼發(fā)于全身性疾病遺傳性：遺傳變異基因二、用圖表形式講述原發(fā)性腎小球疾病臨床分型與病理分型（4min）1.臨床分型2.病理分型增生性腎炎分型三、用圖表形式講述發(fā)病機制（2min）四、用圖表和文字結(jié)合講述臨床表現(xiàn)，主要為：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害（12min）1.蛋白尿定義：當(dāng)尿蛋白定量超過150mg/d，或尿白蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿機制：腎小球濾過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：(1）分子大小選擇性屏障（2）電荷選擇性屏障2.血尿（1）定義：纖維鏡下血尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍鏡視野紅細(xì)胞超過3個（≥3個RBC/HPF）定義：肉眼血尿1L尿中含1ml血(1ml/L)（2）區(qū)分血尿來源腎小球源性血尿1.常為無痛性、全程肉眼血尿2.可伴蛋白尿、管型尿（特別是紅細(xì)胞管型）3.兩項檢查幫助區(qū)分血尿來源新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞容積分布曲線相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)尿紅細(xì)胞容積分布曲線（3）腎小球血尿原因GBM斷裂血管內(nèi)壓力擠壓+腎小管不同滲透壓和PH作用變形紅細(xì)胞血尿（紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂）3.水腫水腫的特點4.高血壓特點：腎小球病常伴高血壓；慢性腎衰竭患者90％有高血壓；持續(xù)高血壓可加速腎功能的惡化。發(fā)生機制5.腎功能損害第三章腎小球腎炎第一節(jié)急性腎小球腎炎

【導(dǎo)入新課】（1min）導(dǎo)入新課【教學(xué)目標(biāo)】掌握：急性腎小球腎炎的定義及臨床表現(xiàn)熟悉：病因和病理類型了解:鑒別診斷及治療原則【講授新課】(9min)一、概述(1min)定義：急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病特點：急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥多見于鏈球菌感染后，潛伏期7～21天（平均10天左右）二、用圖表講述病因和發(fā)病機制(1min)三、用文字和圖像講述病理(1min)病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生免疫：IgG及C3呈粗顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積病理四、臨床表現(xiàn)(1min)1.兒童多見，男>女2.有前驅(qū)感染史（上呼吸道感染，多為扁桃體炎，于發(fā)病前1～3W，平均10天）3.尿異常血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型4.水腫5.高血壓占80%，少數(shù)—高血壓腦病6.腎功能異常（一過性）7.免疫學(xué)異常ASO↑，C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)）五、實驗室檢查(0.5min)尿常規(guī)尿蛋白多為+～++，少數(shù)尿蛋白微量或大量（3.5g/d）尿沉渣鏡檢有較多紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型及顆粒管型血液檢查血沉：增快ASO↑（70%～90%）急性期補體C3↓（8周內(nèi)恢復(fù)）六、診斷標(biāo)準(zhǔn)(0.5min)于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功能不全等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎七、鑒別診斷(1min)其他病原體感染后腎炎其他類型的腎小球腎炎全身性疾病腎損害（SLE、過敏性紫癜等）八、治療（2min）一般治療：臥床、飲食治療感染灶，清除病灶對癥治療：利尿、降壓、防止心腦并發(fā)癥透析治療：幫助渡過急性期九、預(yù)后(1min)多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性1～4周內(nèi)消腫、降壓、尿化驗好轉(zhuǎn)部分患者尿常規(guī)需半年～1年恢復(fù)正常第二節(jié)急進性腎小球腎炎【導(dǎo)入新課】（1min）導(dǎo)入新課【教學(xué)目標(biāo)】掌握：急進性腎小球腎炎的免疫病理分型、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉：急進性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機制、治療原則和預(yù)后【講授新課】(19min)一、概述(1min)急進性腎小球腎炎：是指病情發(fā)展急驟，以血尿、蛋白尿等急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為臨床特征、病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病二、病因(1min)原發(fā)性急進性腎小球腎炎（與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)）原發(fā)性腎小球疾病基礎(chǔ)上形成的新月體性腎小球腎炎繼發(fā)于全身性疾病的急進性腎小球腎炎（如SLE）三、免疫病理分型(4min)Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型：免疫復(fù)合物型Ⅲ型：少免疫復(fù)合物型，多為ANCA陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害四、用圖像和文字講述病理（2min）腎體積增大腎小球有廣泛（＞50%）的大新月體（占囊腔＞50%）形成早期：細(xì)胞性晚期：纖維性最后發(fā)生腎小球硬化五、臨床表現(xiàn)(3min)前驅(qū)感染，起病急，進展快急性腎炎綜合征，進行性少尿、無尿、腎功能惡化、貧血我國以II型略為多見Ⅰ型中青年好發(fā)→肺出血-腎炎綜合征Ⅱ型中老年好發(fā)→半數(shù)表現(xiàn)為NSⅢ型中老年男性多見→多數(shù)有可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等血管炎表現(xiàn)六、實驗室檢查(1min)尿液檢查外觀：肉眼血尿尿蛋白：中度～大量尿沉渣：變形RBC、WBC、管型血液檢查腎功能：內(nèi)生肌酐清除率↓、血肌酐和血尿素氮↑、血清免疫學(xué)Ⅰ型抗GBM抗體（+）Ⅱ型血液循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白（+）、補體C3↓Ⅲ型多數(shù)ANCA（+）B超雙腎增大七、診斷標(biāo)準(zhǔn)(1min)1.急性腎炎表現(xiàn)+進行性腎功能↓+病理2.分型 Ⅰ型抗GBM抗體（+） Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）3.雙腎增大八、用圖表比較各免疫病理分型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查急進性腎炎綜合征：急性腎炎綜合征＋急性腎衰竭急進性腎炎綜合征臨床表現(xiàn)九、鑒別診斷(2min)鏈球菌感染后急性腎炎引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球疾病急性腎小管壞死急性過敏性間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病引起急進性腎炎綜合征的其他腎小球疾病繼發(fā)性急進性腎炎原發(fā)性腎小球疾病十、治療：用生動圖像讓學(xué)生了解血漿置換（2min)強化治療強化血漿置換：適用于Ⅰ、Ⅲ型(就診時急性腎衰竭）甲基強的松龍沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺：適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型較差對癥治療控制感染維持電解質(zhì)平衡高血壓貧血替代治療：血液透析，腎移植治療成功的關(guān)鍵：早期診斷，及時強化治療十一、預(yù)后(1min)依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型強化治療是否及時新月體數(shù)量及類型年齡第三節(jié)慢性腎小球腎炎【導(dǎo)入新課】（1min）導(dǎo)入新課【教學(xué)目標(biāo)】掌握：慢性腎小球腎炎定義、病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查熟悉：慢性腎小球腎炎診斷和鑒別診斷、慢性腎小球腎炎的治療了解：慢性腎小球腎炎的發(fā)病機制、病理類型【講授新課】(29min)一、概述(2min)1.以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2.病程長緩慢持續(xù)進展二、病因與發(fā)病機制(2min)由多種病因、不同病理類型的原發(fā)腎小球病變遷延、發(fā)展所致數(shù)由急性腎炎而來主要與免疫炎癥損傷有關(guān)非免疫非炎癥因素（如高血壓、大量蛋白尿、高血脂等）所致三、用圖表講明病理(2min)四、臨床表現(xiàn)(6min)急性腎炎遷延不愈，病程超過1年，臨床可視為慢性有急性腎炎病史，臨床癥狀已緩解1～2年或更長時間，而病理變化仍緩慢進展，若干年后又表現(xiàn)為慢性腎炎無急性腎炎病史，一開始就表現(xiàn)為慢性腎炎，占本病的大多數(shù)蛋白尿、血尿水腫高血壓腎功能不全全身癥狀：乏力、疲倦、腰部疼痛、納差等五、實驗室檢查(1min)尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化六、診斷標(biāo)準(zhǔn)(2min)凡具有血尿、蛋白尿，伴或不伴水腫及高血壓病史達(dá)3個月以上，無論有無腎功能異常均可診斷為此病七、鑒別診斷(3min)繼發(fā)性腎小球疾病（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等）無癥狀性血尿和（或）蛋白尿急性腎小球腎炎Alport綜合征原發(fā)性高血壓腎損害（良性腎小動脈硬化癥）慢性腎盂腎炎八、治療(10min)治療目的：防止和延緩腎功能進行性惡化、改善和緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥一般治療（注意休息，避免加重因素）限制食物中蛋白、鹽、脂肪入量腎功能正常，蛋白質(zhì)攝入1.0g/（kg·d）；腎功能不全者蛋白質(zhì)攝入＜0.6g/（kg·d）水腫和高血壓鈉攝入：＜3g/d積極控制高血壓降壓目標(biāo)：蛋白尿≥1g/d，血壓＜125/75mmHg蛋白尿＜1g/d，血壓＜130/80mmHg降壓藥物：ACEI→ARB→CCB→利尿劑→β受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定避免加重腎損害因素感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物等九、預(yù)后(1min)慢性腎炎病情遷延，緩慢進展，最終將發(fā)展至慢性腎衰竭。其進展速度主要取決于腎臟病理類型，同時也與治療是否合理等有關(guān)第四節(jié)無癥狀性血尿和（或）蛋白尿【導(dǎo)入新課】（1min）導(dǎo)入新課【教學(xué)目標(biāo)】熟悉和了解：定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療和預(yù)后【講授新課】（4min）一、概述（1min）定義：是指一組僅有尿檢查異常，表現(xiàn)為少量血尿或（和）蛋白尿，而無水腫、高血壓和腎功能損害的原發(fā)性腎小球疾病本組疾病可由多種病理類型的原發(fā)性腎小球疾病所致，但病理改變多較輕。如可見于輕微病變、輕度系膜增生、局灶增生、IgA腎病等二、臨床表現(xiàn)（1min）單純性血尿單純性蛋白尿血尿伴蛋白尿三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（0.5min）血尿和（或）蛋白尿而無任何癥狀排除生理性、繼發(fā)性、遺傳性四、鑒別診斷（0.5min）功能性蛋白尿體位性蛋白尿（直立性蛋白尿）尿路結(jié)石、感染與腫瘤以及全身性疾病五、治療（0.5min）需特殊治療，但應(yīng)采取以下措施定期檢查（至少每3～6個月1次）保護腎