腎病科教學(xué)病例分析（出科考試）帶答案

腎病科教學(xué)病例分析

病例一病史：患者，男性，42歲，因雙下肢浮腫1月入院?；颊呓?月出現(xiàn)雙下肢浮腫，院外未診治。病程中無(wú)肉眼血尿、無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛及雷諾現(xiàn)象,無(wú)腹痛及黑便。查體：T37℃,P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。雙眼瞼水腫,無(wú)口腔粘膜潰瘍,咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體不大。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音。心率78次/分,律齊,未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,未及異常包塊,肝、脾肋下未及,肝、腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音(-),雙下肢中度凹陷性浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.18×109/L，RBC4.74×1012/L，Hb102g/L,Plt235×109/L，N87.6%。血清學(xué)檢查:血清白蛋白25g/L,球蛋白24.2g/L,BUN5.9mmol/L,SCr84μmol/L,膽固醇6.5mmol/L，Na+140mmol/L,K+3.6mmol/L,CO220mmol/L。尿液檢查:尿蛋白3+,24小時(shí)尿蛋白定量4.5g。雙腎B超：左腎10.6cm×4.5cm,右腎10.3cm×4.7cm，結(jié)構(gòu)和回聲正常，胸片、肝膽B(tài)超、心電圖未見明顯異常。該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？蛋白尿及大量蛋白尿的判讀？鑒別診斷？可能出現(xiàn)的并發(fā)癥？治療原則？醫(yī)患溝通內(nèi)容？參考答案：1.診斷：腎病綜合征；診斷依據(jù)：大量蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量4.5g）；低白蛋白血癥（血清白蛋白25g/L）；浮腫；高脂血癥（膽固醇6.5mmol/L）。2.蛋白尿：每日尿蛋白定量超過150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性稱為蛋白尿。大量蛋白尿是指24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g。3.鑒別診斷：除外由全身系統(tǒng)性疾病或遺傳性疾病或代謝性疾病或腫瘤性疾病或感染性疾病或藥物中毒/過敏或其他等所致的繼發(fā)性腎病綜合征。如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、骨髓瘤性腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、腎動(dòng)脈狹窄等。4.并發(fā)癥感染血栓和栓塞疾病急性腎損傷蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂5.治療原則病因治療對(duì)癥支持治療：一般治療（休息、飲食）利尿消腫降壓治療（ACEI和ARB）糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑并發(fā)癥的治療：抗凝和抗血小板粘附、降脂治療等。6.1）交代疾病可能并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后。2）告知下一步診療計(jì)劃，如腎穿刺活檢必要性及風(fēng)險(xiǎn)性，取得患者及家屬配合。3）交代激素免疫抑制劑使用的必要性及風(fēng)險(xiǎn)性。病例二女性，50歲。尿毒癥患者，已行規(guī)律性血透治療半年，每周血透2次，每次透析4小時(shí)，因腎性高血壓服用卡托普利25mg，一日3次。近月來尿量每天僅100ml，1周來吃橙子、香蕉較多，今晨感口唇及兩手麻木感。1.應(yīng)做哪種檢查，診斷什么?2.應(yīng)何種緊急處理?3.高鉀血癥的解讀？4.醫(yī)患溝通內(nèi)容？參考答案：1.應(yīng)該立即作心電圖及血鉀測(cè)定，進(jìn)一步確診高鉀血癥。因?yàn)榛颊咝幸?guī)律性血透治療，每天尿量100ml，同時(shí)因高血壓服用卡托普利，此藥屬ACEI類藥物，能使血鉀升高，且近周來進(jìn)橙子及香蕉較多，這是含鉀較高的食品，因此也促使血鉀升高。電解質(zhì)紊亂的臨床癥狀，早期往往隱匿，而尿毒癥患者突然出現(xiàn)肢體麻木，結(jié)合病史，首先要考慮高鉀血癥，立即作心電圖及血鉀測(cè)定，及時(shí)明確診斷。2.對(duì)尿毒癥患者發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)立即采取以下緊急治療措施：①停用含鉀高的藥物及食品。②10%葡萄糖酸鈣10～20ml，緩慢靜脈注射。③5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。④應(yīng)用靜點(diǎn)高糖+胰島素，糖和胰島素比例可為（3-4:1）。⑤口服降鉀樹脂。⑥可及時(shí)進(jìn)行血液透析，降低血鉀。3.血清鉀的參考值為3.5-5.5mmol/L，當(dāng)血清鉀＞5.5mmol/L，稱為高鉀血癥，常見于排出減少（常見于急性或慢性腎衰竭少尿期）、攝入過多（高鉀飲食、輸入庫(kù)存血等），特殊用藥史（如ACEI、ARB、保鉀利尿劑等）。4.1）向患者做飲食宣教。2）向患者及家屬交代高鉀血癥的危險(xiǎn)性。3）交代下一步血液透析機(jī)口服藥物治療方案調(diào)整。病例三患者，女性，25歲，主訴：因“腰酸5天伴發(fā)熱3天”入院。現(xiàn)病史：患者5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰酸乏力，未做進(jìn)一步治療，3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，最高體溫達(dá)40.5℃，伴有全身酸痛，乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，就診于本院門診，查血常規(guī)+CRP白細(xì)胞9.4*10^9/L,中性粒細(xì)胞75.4%，C-反應(yīng)蛋白30mg/L；尿常規(guī):白細(xì)胞（鏡檢）+++,膿球（鏡檢）++；給予“哌拉西林舒巴坦針”靜滴抗炎治療2天，患者仍有發(fā)熱畏寒，全身酸痛，乏力，今日門診復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.9*10^9/L,中性粒細(xì)胞78.3%，C-反應(yīng)蛋白116mg/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞（鏡檢）+++,膿球（鏡檢）++；為進(jìn)一步診治收治入院。既往史：既往體健，家族史、個(gè)人史及生育史無(wú)殊。體格檢查：T37.8℃、P98次/分、BP107/69mmHg,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽無(wú)充血。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：本院門診：血常規(guī)：白細(xì)胞9.9*10^9/L,中性粒細(xì)胞78.3%,血紅蛋白99g/L,超敏C-反應(yīng)蛋白116mg/L；尿常規(guī)：隱血++,蛋白+－,紅細(xì)胞（鏡檢）++,白細(xì)胞（鏡檢）+++,膿球（鏡檢）++。1.患者首先考慮什么診斷及診斷依據(jù)？2.鑒別診斷？3.入院后需完善什么檢查？4.真性細(xì)菌尿的解讀？5.醫(yī)患溝通內(nèi)容？參考答案1.考慮診斷急性腎盂腎炎；依據(jù)：患者有發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿檢提示白細(xì)胞、膿球陽(yáng)性。2.鑒別診斷：急性膀胱炎慢性腎盂腎炎尿路綜合征腎結(jié)核3.入院后需做潔尿培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)、尿沉渣檢查、泌尿系超聲或CT檢查。4.真性細(xì)菌尿：清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml或恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。5.1）向患者宣教如何預(yù)防本病。2）向患者及家屬交代本病預(yù)后和下一步治療計(jì)劃。病例四男性，21歲，主訴：咽部不適3周，浮腫、尿少1周入院?，F(xiàn)病史：3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍。查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。輔助檢查：血常規(guī)示：Hb140g/L,WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L,ASO800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)。診斷及診斷依據(jù)？鑒別診斷？進(jìn)一步檢查？治療原則？醫(yī)患溝通內(nèi)容？參考答案急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。診斷依據(jù)：1）在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)。2）化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低。3）鏈球菌感染史和ASO高。2.鑒別診斷1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病4.急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎3.進(jìn)一步檢查1.腹部B超雙腎大小2.抗核抗體譜、ANCA、抗GBM抗體、腫瘤指標(biāo)、血清蛋白電泳等。3.必要時(shí)腎活檢。4.治療原則：1）.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。2）.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。3）.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。5.1）向患者及家屬宣教飲食、生活方式等。2）交代下一步診療計(jì)劃及患者預(yù)后。病例五男，58歲。主訴：“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時(shí)尿蛋白定量1.65g，紅細(xì)胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。診斷是什么？診斷依據(jù)？下一步需做的檢查？主要鑒別診斷？治療措施？醫(yī)患溝通內(nèi)容？參考答案：診斷

高血壓性腎損害

2.診斷依據(jù)

1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持續(xù)性蛋白尿；

3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；

4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；

5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病

3.下一步需作檢查

1.眼底檢查。

2.有條件者可行腎穿刺活檢。

4.主要鑒別診斷

慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。

5.治療措施

1.有效控制系統(tǒng)性高血壓

①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。

②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不