痿病-中醫(yī)辨證論治

痿

病內(nèi)科教研室[概述]一、定義

痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。又稱痿躄。與痹病的區(qū)別.2肌萎縮型痿病輕證：

“瞼廢”,見眼瞼下垂345概述

二、源流《內(nèi)經(jīng)》有專篇論述。病因、證候、分類病機：五臟內(nèi)熱、“肺熱葉焦……心氣熱……

肝氣熱”。治則“因于濕，首如裹，濕熱不攮，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！狈譃槠ゐ簟⒚}痿、筋痿、骨痿、肉痿。‘‘各補其滎，而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉各以其時受月，則病已矣”?！爸勿舄毴￡柮鳌保瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋……”。

6源流漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風、痹、厥、虛勞等諸證之中。北宋陳無擇《三因極一病證方論》指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機特點，以“虛”詮釋“五臟熱”。7源流

金元.張子和《儒門事親》首次鑒別痿病與風、痹、厥的異同。

“夫四末之疾，動而或痙者，為風；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿；逆而寒熱者，為厥；此其狀未嘗同也。故其本源，又復大異?！?源流朱丹溪《局方發(fā)揮》、《丹溪心法》專列痿論病機：“痿之不足，乃陰血也”?！梆糇C斷不可作風治，而用風藥”?！盀a南方補北方”。治療用虎潛丸，通過滋陰養(yǎng)血而達到清五臟內(nèi)熱之目的。9源流《景岳全書》強調(diào)精血虧虛致痿“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。10概述

三、范圍急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性脊髓灰質(zhì)炎、運動神經(jīng)元疾病、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良癥、周期性麻痹、癔癥性癱瘓或脊髓顱腦損傷等。11

范圍現(xiàn)代醫(yī)學認為肌無力及肌肉萎縮的機理主要有：神經(jīng)源性：中樞性、周圍性、神經(jīng)肌肉接頭性肌源性：遺傳性、炎癥性、代謝性廢用性：缺血性：12病因病機

痿病肺熱津傷，津液不布濕熱浸淫，氣血不運脾胃虧虛，精微不輸肝腎虧損，髓枯筋痿痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)溫熱疫毒邪熱未盡居處潮濕肥甘厚味

后天失養(yǎng)久病大病稟賦不足房勞太過外傷跌仆久病入絡(luò)四肢筋脈肌肉失養(yǎng)手足乏力筋脈弛緩肌肉萎縮13病機小結(jié)1

病機肢體筋脈

失養(yǎng)

3

病性熱證、虛證居多2

臟腑筋脈肌肉肝腎肺胃14診斷1．主癥：上肢或下肢，一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈馳緩，肌肉痿軟無力（軟癱）。甚至癱瘓，日久肌肉萎縮。2．伴隨癥：由于肌肉痿軟無力，可有上眼胞下垂，聲嘶低喑，抬頭無力，甚則呼吸、吞咽困難。3.病史：由感受外邪或內(nèi)傷積損的病因，多緩慢起病，也有突然發(fā)病。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌力、肌張力下降，肌容積萎縮?？勺骷‰妶D、肌酶譜、神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查，必要時行肌肉活檢等。151617鑒別診斷

痿病

痹病相同均有肢體活動不利，可出現(xiàn)肌肉萎縮不同病機

肢體筋脈失養(yǎng)

風寒濕熱之邪閉阻肢體筋脈。癥侯

肢體軟弱無力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓。肢體無疼痛。

肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形。18鑒別診斷

痿病

風痱相同均可出現(xiàn)肢體活動不利，肌肉萎縮，或癱瘓不同病機肢體筋脈失養(yǎng)

陰陽失調(diào)，氣血逆亂癥侯

肢體肌肉萎縮或癱瘓一般雙側(cè)對稱出現(xiàn)，并伴有臟腑氣血虧虛之表現(xiàn)。無口眼歪斜語言蹇澀等。虛證多見。

可出現(xiàn)昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語（不利）、偏身麻木。實證或虛實夾雜多見19辨證論治

辨臟腑病位

辨虛實緩急辨證要點20辨證論治重視調(diào)理脾胃1治療原則不可妄用風藥2重視補益肝腎3“治痿者獨取陽明”的含義是補虛、滋陰、清熱。

補益后天：益胃養(yǎng)陰、健脾益氣。

清陽明之熱邪：“取”又取走、清除之意?！梆糇C斷不可作風治”。治風之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病“瀉南方，補北方”。痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補益肝腎，育陰清熱。21

主癥

次癥

舌脈

病起發(fā)熱，或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，咽干嗆咳。

皮膚干燥，心煩口渴，小便黃少，大便干燥。

舌質(zhì)紅，苔黃。脈細數(shù)。

肺熱津傷

22治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈。方藥：清燥救肺湯加減。

臨床應(yīng)用：1.壯熱、口渴、多汗——重用石膏，加銀花、連翹、知母：清瀉肺熱2.嗆咳少痰、咽干不利——加瓜萎、桑白皮、川貝：清熱潤肺止咳3.肺胃陰傷，見身熱退凈，食欲減退，口燥咽干較甚者

—用益胃湯加山藥、苡仁、谷麥芽等：潤胃健脾，固護陽明4.肺熱津傷日久轉(zhuǎn)為五臟受灼、肝腎陰虧者——結(jié)合滋補肝腎，達到滋水清金之目的。清燥救肺參草杷，石膏膠杏麥胡麻，經(jīng)霜收下冬桑葉，清燥潤肺效堪夸。23

主癥

次癥

舌脈

四肢痿軟，肢體困重，足脛熱蒸，尿短赤澀。

發(fā)熱，胸悶脘痞，肢體麻木、微腫。

舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：濡數(shù)。

濕熱浸淫24治法：清熱利濕，通利筋脈。方藥：加味二妙散化裁。臨床應(yīng)用：1.濕盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、苡仁、澤瀉：加強理氣淡滲利濕；2.長夏雨季——加藿香、佩蘭：芬香化濁，健脾除濕；3.熱邪偏勝，身熱，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆：清熱解毒利濕；4.熱盛傷陰，見形體消瘦，足脛熱蒸，心煩，舌紅，苔花剝，脈細數(shù)——去蒼術(shù)，加生地、麥冬、玄參：養(yǎng)陰清熱。蒼術(shù)燥濕健脾；黃柏清下焦之濕熱，萆薢、防己導濕熱下行，當歸、川牛膝活血養(yǎng)血，龜板滋陰潛陽，益腎健骨。濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后。25

主癥

次癥

舌脈

肢體痿軟無力，食少，便溏。

腹脹，面浮，面色不華，氣短，神疲乏力。

舌質(zhì)淡，苔薄。脈象：細弱。

脾胃虧虛26治法：補脾益氣，健運升清。方藥：參苓白術(shù)散加減。

臨床應(yīng)用：1.肥人多痰，脘腹脹悶——六君子湯：健脾化痰；2.中氣下陷，頭暈氣短，聲低懶言——補中益氣湯：

益氣升陽舉陷。參苓白術(shù)有四君，山蓮扁豆砂薏仁，桔梗載浮棗湯引，健脾滲濕此方珍。27

主癥

次癥

舌脈

起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立。

下肢痿軟，甚則步履全廢，腿脛大肉漸脫，目眩發(fā)落，耳鳴咽干，遺精或遺尿，或見婦女月經(jīng)不調(diào)。

舌質(zhì)紅，少苔。脈細數(shù)。

肝腎虧損

28治法：補益肝腎，滋陰清熱。方藥：虎潛丸加減臨床應(yīng)用：1.陰虛熱甚，口干尿赤，脛熱——去鎖陽、干姜，加鹿角膠、牛骨髓、豬骨髓：加強補腎填精；2.精虧血少氣虛，面色萎黃，心悸，怔忡——加黃芪、黨參、當歸、阿膠、雞血膝：益氣補血；3.陰損及陽，畏寒陽痿，小便清長，舌淡，脈細無力——去知母、黃柏，加鹿角膠、紫河車、仙靈脾、巴戟天：補腎溫陽。29

主癥

次癥

舌脈

外傷病史或久病體虛，四肢痿軟，肌肉瘦削，手足麻木不仁。

肌肉活動時隱痛不適，四肢青筋顯露。舌質(zhì)黯淡或青紫，瘀點或瘀斑，苔薄白或白膩，脈細澀。

脈絡(luò)瘀阻30治法：益氣養(yǎng)營，活血去瘀方藥：補陽還五湯加味補陽還五重用芪，歸芍芎龍?zhí)壹t依，益氣活血通脈絡(luò)，中風后遺偏癱宜。31預防調(diào)攝1.防潮濕、適寒溫、調(diào)情志。2.加強護理（保持功能位，防止攣縮、肉瘡）、密切觀察病情變化、及時救治（輔助呼吸，排痰）。3.加強肢體功能活動及按摩、針灸，防止萎縮。32

病例分析

于某，男性，42歲。因四肢無力2天而就診。患者2天前作重體力勞動后，全身汗出、口渴，隨即自覺全身無力，下肢為甚。次日出現(xiàn)四肢無力，不能自行起床、站立、步行，雙上肢不能舉。伴神疲，氣短，心悸，脘腹脹悶，口淡納差。追問病史患者已反復發(fā)作1年余?？淘\：四肢肌肉無萎縮，雙下肢肌力2級，肱二頭肌及股四頭肌腱反射消失。未引出病理性神經(jīng)反射。舌淡，苔薄白膩，脈沉弱。查：血鉀2.8mmol/L。心電圖示T波低平、U波明顯。33

病例分析

陸某，男，48歲。因雙下肢無力、肌肉萎縮5年而入院?；颊?年前開始出現(xiàn)小腿無力，易疲勞，跑步變慢，逐漸出現(xiàn)雙踝下垂，雙小腿肌肉萎縮，雙足骨間肌萎縮呈弓狀足，雙手大小魚際肌萎縮，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴腰背酸軟。診見舌質(zhì)淡黯，邊有瘀斑，苔薄黃，脈沉細澀。34陳XX，男，41歲。下肢萎縮乏力，行走不穩(wěn)30余年。患者患遺傳性共濟失調(diào)癥，家族中有多人患病。進行性消瘦，下肢肌肉萎縮明顯，不能走直線，身體搖擺，腿軟無力，膝以下發(fā)硬冰涼，上肢震顫，頭昏，復視，畏寒怕冷，記憶衰退，納食欠佳，無口干口苦，二便尚可。

病例分析35治法：補腎榮腦，填精養(yǎng)髓，益氣升陽。方藥：補中益氣湯合左歸丸加減黃芪20g，太子參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，升麻10g，柴胡10g，陳皮10g，當歸10g，山萸肉10g，熟地15g，淮山15g，補骨脂10g，杜仲15g，核桃肉10g，肉桂10g，菟絲子15g，枸杞子15g，制首烏10g，懷牛膝15g，甘草5g。36辨虛實緩急（1）實：起病急，發(fā)展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫病）或濕熱侵淫。（2）虛：起病緩，病程長，漸進發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證。37辨臟腑病位病起發(fā)熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現(xiàn)肢體痿軟不用者，病位多在

------肺；四肢痿軟，食少便溏，腹脹，病位多在

-----脾胃；下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)者，病位多在

------肝腎

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虎潛丸

【處方】黃柏250克（酒炒）龜版120克（酒炙）知母60克（酒炒），熟地黃

陳皮

白芍各60克

鎖陽45克

虎骨30克（炙）干姜15克

【制法】上藥為末。