潰瘍性結(jié)腸炎病例報告后熊岳

病例簡介關(guān)某，男，36歲主訴：腹瀉、腹痛20余天，發(fā)熱10天患者20余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，起初每日排便3-4次，為粘液便，混有鮮血，量約10毫升，后腹瀉逐漸加重，最多每日排便20余次，伴腹痛，以下腹為主，呈痙攣樣疼痛，間歇發(fā)作，排便后可略緩解。10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，多發(fā)生于午后及傍晚，自服退熱藥后體溫可降至正常。病來近1周未進(jìn)食，乏力，雙髖關(guān)節(jié)疼痛，無口腔潰瘍，無腹脹，睡眠差，體重減輕10余斤本文檔共30頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\17點9分查體：T38.9℃，P110次/分，R18次/分，Bp107/65mmHg，平車推入病房，瞼結(jié)膜無蒼白，心肺查體未見異常，腹軟，下腹、劍突下壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。血常規(guī)：白細(xì)胞15.17*10^9/L，紅細(xì)胞4.25*10^9/L，血紅蛋白131g/L。便常規(guī)：白細(xì)胞未見，紅細(xì)胞128/HP。便培養(yǎng)：陰性。血生化：血鉀、血鈉正常，總蛋白53.5g/L，白蛋白26.2g/L。本文檔共30頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\17點9分2012-7-9腸鏡本文檔共30頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\17點9分鏡下見直腸粘膜、糜爛、充血，中度慢性炎細(xì)胞浸潤診斷：符合潰瘍性結(jié)（直）腸炎本文檔共30頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\17點9分2012-7-9診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型，重度，全結(jié)腸炎，活動期）。治療經(jīng)過：入院時給予甲強(qiáng)龍80毫克日一次靜點，同時予艾迪莎1.0日四次口服，及康復(fù)新聯(lián)合地塞米松2.5毫克日一次灌腸治療，連用6天，病情逐漸好轉(zhuǎn)，將甲強(qiáng)龍改為醋酸潑尼松40mg日一次口服出院。本文檔共30頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\17點9分治療前后的比較癥狀、體征粘液膿血便腹痛發(fā)熱腸外表現(xiàn)體溫脈搏（次/分）便次血量治療前20次大量有有骨痛38.9℃110治療后5-6次少量有無骨痛36.5℃80本文檔共30頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\17點9分治療前后的比較WBC10^9/LRBC10^9/LHbg/LALBg/LKmmol/LCRPmg/LESRmm/h便WBC/HP便RBC/HP便細(xì)菌涂片治療前15.174.2513126.23.5682.861未見1285:1治療后6.033.6911432.54.1812.53340161:5本文檔共30頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\17點9分出院醫(yī)囑（2012-7-31）：醋酸潑尼松40毫克日一次口服，艾迪莎1.0日三次口服，金雙歧、億活、舒麗啟能。本文檔共30頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\17點9分2012-8-6患者出院后第2天開始無明顯誘因出現(xiàn)便次逐漸增加，現(xiàn)每日排便10余次，為粘液膿血便，血量約10-20毫升，伴下腹痛，仍覺乏力，進(jìn)食差，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)熱，睡眠差，體重減輕5公斤。查體：體溫37.4℃，脈搏100次/分，呼吸16次/分，血壓95/55mmHg，平車推入病房，消瘦，心肺查體未見異常，腹軟，下腹壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。血白細(xì)胞7.87*10^9/L，血紅蛋白109g/L。便白細(xì)胞20/HP，便紅細(xì)胞40/HP。血鉀3.07mmol/L,血鈉正常，白蛋白29.5g/L。本文檔共30頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\17點9分2012-8-13結(jié)腸鏡本文檔共30頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\17點9分診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性持續(xù)型，重度，全結(jié)腸炎，活動期）治療經(jīng)過：將艾迪莎改為莎爾福1.0日四次口服，醋酸潑尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日三次肛門給藥，于8月14日考慮患者應(yīng)用激素4周余癥狀緩解不明顯，考慮患者為難治性UC，予英夫利昔單抗200毫克靜點，將激素減量至35毫克日一次口服，莎爾福4.0睡前一次灌腸，莎爾福1.0日三次口服。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，將激素減量至30毫克日一次口服出院。本文檔共30頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\17點9分治療前后的比較癥狀、體征粘液膿血便腹痛發(fā)熱腸外表現(xiàn)體溫脈搏便次血量治療前10余次中等量有無骨痛37.4℃100治療后3-6次少量有無骨痛36.5℃88本文檔共30頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\17點9分治療前后的比較WBC10^9/LRBC10^9/LHbg/LALBg/LKmmol/LCRPmg/LESRmm/h便WBC/HP便RBC/HP便細(xì)菌涂片治療前7.873.5710929.53.0736.26420401:10治療后9.23.129728.73.626.533520441:10本文檔共30頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\17點9分出院醫(yī)囑（2012-8-22）：醋酸潑尼松30毫克日一次口服，莎爾福1.0日三次口服，美莎拉嗪栓、斯巴敏。本文檔共30頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\17點9分2012-8-27

近2天患者無明顯誘因出現(xiàn)便次增多，約每日7-8次，多為粘液便，偶有少量膿血。查體：體溫37.9℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓92/63mmHg，心肺查體未見異常，腹軟，下腹壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。血白細(xì)胞8.23*10^9/L，血紅蛋白104g/L。便白細(xì)胞12/HP，便紅細(xì)胞160/HP。血鉀3.56mmol/L,血鈉正常，白蛋白29.6g/L。本文檔共30頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\17點9分治療經(jīng)過：予強(qiáng)的松30毫克日一次口服，莎爾福1.0日三次口服，莎爾福4.0日一次睡前灌腸，第二次應(yīng)用英夫利昔單抗200毫克治療。入院第3周患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，便次4-5次/天，偶為粘液膿血便?？紤]患者存在腸外表現(xiàn)，將美莎拉嗪改為柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服。入院第9周第三次應(yīng)用英夫利昔單抗200毫克治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。本文檔共30頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\17點9分治療前后的比較癥狀、體征粘液膿血便腹痛發(fā)熱腸外表現(xiàn)體溫脈搏便次血量治療前7-8余次少量有有骨痛37.9℃100治療后3-6次少量無無無36.7℃80本文檔共30頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\17點9分治療前后的比較WBC10^9/LRBC10^9/LHbg/LALBg/LKmmol/LCRPmg/LESRmm/h便WBC/HP便RBC/HP便細(xì)菌涂片治療前8.233.4210429.63.5664.147121601：10治療后10-2311.613.9911643.43.4811.8254161:10本文檔共30頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\17點9分出院醫(yī)囑（2012-10-10）：醋酸潑尼松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，美常安、億活、云南白藥。本文檔共30頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\17點9分2012-10-29患者出院后口服醋酸潑尼松30毫克/日，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，每日排便3-5次，偶為膿血便。10月23日來我院復(fù)查后回家時因受驚嚇后出現(xiàn)便次增多，每日4-9次，為粘液膿血便，量約5-10毫升，無發(fā)熱，體重較前次出院時明顯增加。入院查體：體溫36.8℃，脈搏91次/分。血白細(xì)胞9.24×10^9/L，血紅蛋白112g/L，白蛋白37.1g/L，血鉀3.71mmol/L，便紅細(xì)胞4/HP，白細(xì)胞4/HP，便球桿比1:10。予強(qiáng)的松30毫克日一次口服，柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，止血、修復(fù)腸粘膜治療。本文檔共30頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\17點9分潰瘍性結(jié)腸炎臨床嚴(yán)重程度分型

臨床嚴(yán)重程度：輕型、中型、重型輕型：腹瀉<4次/天，便血輕或無，無發(fā)熱，無脈速，貧血無輕，血沉正常。中型：介于輕型和重型之間。重型：腹瀉>6次/天，有明顯粘液膿血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分，Hb<100g/L，血沉>30mm/h。本文檔共30頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\17點9分潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)評分

項目計分0123腹瀉正常超過正常1-2次/天超過正常3-4次/天超過正常5次/天以上便血無少許明顯以血為主粘膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆醫(yī)師評估病情正常輕中重注：總分為各項之和，≤2分為癥狀緩解；3-5分為輕度活動；6-10分為中度活動；11-12分為重度活動Sourtherland疾病活動指數(shù)評分本文檔共30頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\17點9分腸鏡比較2012-7-9腸鏡2012-8-13腸鏡本文檔共30頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\17點9分比較分析腹瀉次數(shù)次/天便血量體溫℃脈搏次/分Hbg/L血沉mm/L臨床嚴(yán)重程度疾病活動指數(shù)應(yīng)用藥物①20余次大量38.990-11013161重重度活動甲強(qiáng)龍沖擊艾迪莎口服②10余次中等量37-37.485-10010964重重度活動類克靜點強(qiáng)的松口服莎爾?？诜?-8少量36.5-37.980-10010447重中度活動類克靜點強(qiáng)的松口服莎爾?？诜?-6少量36.3-37.470-9011225中中度活動強(qiáng)的松口服維柳芬口服于我院4次住院治療UC輕重程度比較本文檔共30頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\17點9分比較分析免疫指標(biāo)免疫球蛋白血清蛋白電泳pANCAIgAg/LIgGg/LIgMg/Lα1球蛋白%α2球蛋白%γ球蛋白%①2.3610.80.676.214.325、0②1.799.660.626.417.221.7-③2.0211.10.625.916.324.5④1.959.750.927.91219.6+本文檔共30頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\17點9分經(jīng)驗體會該患者起病初便次20余次，大量膿血便，高熱，乏力，進(jìn)食差，消瘦，脈速，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型，重度，全結(jié)腸炎，活動期）。給予激素靜點治療，用藥后第4天后患者便次為8-10次/天，膿血較入院明顯減少，約10-20毫升/次，證明激素治療有效。本文檔共30頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\17點9分患者在口服激素一個月后癥狀不能進(jìn)一步得到充分緩解，仍反復(fù)在便次10左右，膿血10-20毫升/次，考慮患者為頑固性UC（激素抵抗型），故給予新型生物制劑治療，可以迅速控制癥狀，縮短病程。對頑固性UC患者,早期積極應(yīng)用生物治療有望可更快誘導(dǎo)緩解,長期應(yīng)用可維持更長時間緩解及維持內(nèi)鏡下黏膜愈合并撤離激素,從而減少住院率和手術(shù)率,為難治性UC患者治療提供新的治療手段。本文檔共30頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\17點9分該患于初次入院時為全結(jié)腸炎，應(yīng)以靜脈或口服藥物全身治療為主，但患者里急后重癥狀明顯，以夜間為主，故結(jié)合了局部治療，而且在8月13日復(fù)查腸鏡時可見直腸粘膜已愈合