痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展

（優(yōu)選）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展本文檔共43頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分尿酸有沒有用？尿酸是細(xì)胞代謝后產(chǎn)生的廢物，對(duì)人體有沒有用？降尿酸治療是否可以尿酸低于180或者更低？本文檔共43頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧?？寡趸瘎合馰itC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害。升血壓：人類從爬行至直立時(shí)，血壓升高可增加腦供血。本文檔共43頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分血尿酸水平升高的原因合成增加排出減少混合成年人高尿酸血癥排出減少占90%本文檔共43頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)本文檔共43頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分急性痛風(fēng)≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，機(jī)體代償性尿酸排泄增加，使血尿酸水平下降或正常，但組織中尿酸水平明顯增高。高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)

高尿酸血癥——生化類型痛風(fēng)——臨床疾病本文檔共43頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%本文檔共43頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)與代謝綜合征痛風(fēng)患者的代謝綜合征發(fā)病率顯著增加合并高脂血癥為25-60%合并高血壓為25-50%合并糖尿病為20-27%合并心血管疾病為13-39.1%本文檔共43頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)與肥胖肥胖患者的痛風(fēng)發(fā)病率明顯增加減少8kg體重可以使血尿酸水平下降11%體重指數(shù)痛風(fēng)發(fā)生率正常1-2%超重3%輕度肥胖4-5%中重度肥胖5-7%本文檔共43頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)本文檔共43頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織本文檔共43頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)急性發(fā)作的誘發(fā)因素飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療

本文檔共43頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床特點(diǎn)急、快、重、單一、非對(duì)稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間隙期正常本文檔共43頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分輔助檢查血：尿酸、血脂、血糖尿：尿酸、PH值關(guān)節(jié)炎：鑒別晶體、炎癥組織學(xué)檢查：尿酸鹽結(jié)晶X線：骨質(zhì)破壞超聲：雙軌征雙源CT（雙能CT）本文檔共43頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分血尿酸國(guó)際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥;急性發(fā)作時(shí)也可正常本文檔共43頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：偏振顯微鏡本文檔共43頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共43頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分雙源CT（雙能CT）雙源CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石本文檔共43頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石本文檔共43頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分雙能CT與普通CT及MRI對(duì)比本文檔共43頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分痛風(fēng)的治療藥物鎮(zhèn)痛藥物降尿酸藥堿性藥物1.秋水仙堿2.NSAIDS3.糖皮質(zhì)激素1.抑制尿酸合成藥2.促進(jìn)尿酸排泄1.小蘇打2.枸櫞酸鉀（鈉）本文檔共43頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分秋水仙堿秋水仙堿是秋水仙球莖中提出的一種生物堿。公元十三世紀(jì)開始正式使用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，幾個(gè)世紀(jì)以來，一直作為一種緩解痛風(fēng)疼痛的特效藥在臨床使用，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用改藥的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，限制了該藥在臨床上的廣泛使用。本文檔共43頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分秋水仙堿治療痛風(fēng)指南1.ACR和EULAR指南均推薦秋水仙堿為痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線藥物。2.ACR和EULAR指南均推薦小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)。首服1.0mg，1小時(shí)后服0.5mg；12小時(shí)后給予預(yù)防劑量0.5mgqd/bid，直至癥狀緩解；ACR：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)EULAR：歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟本文檔共43頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分秋水仙堿治療痛風(fēng)指南3.急性痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療EULAR指南建議：降尿酸治療前2周開始服小劑量秋水仙堿0.5mgqd/bid，連續(xù)6-12個(gè)月。ACR指南建議：存在痛風(fēng)癥狀（急性痛風(fēng)發(fā)作3個(gè)月內(nèi)，存在痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）者，建議小劑量秋水仙堿持續(xù)預(yù)防治療；無上述癥狀者，建議小劑量秋水仙堿預(yù)防性治療至少6個(gè)月；無痛風(fēng)石者，建議血尿酸達(dá)標(biāo)后小劑量秋水仙堿治療至少3個(gè)月；有痛風(fēng)石者，血尿酸達(dá)標(biāo)后仍需小劑量秋水仙堿治療6個(gè)月。有觀察連續(xù)3年小劑量使用秋水仙堿無明顯肝腎不良反應(yīng)本文檔共43頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分秋水仙堿使用注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)劑量要調(diào)整，內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min者禁用；與他汀類降脂藥合用將增加他汀類藥物的副作用——肌溶解機(jī)會(huì)；與下列藥物合用將增加秋水仙堿的中毒機(jī)會(huì)：鈣調(diào)節(jié)蛋白抑制劑：如FK506（他克莫司，商品名為普樂可復(fù)，主要有抑制器官移植排斥反應(yīng)的作用）；P-糖蛋白或強(qiáng)CYP3A4抑制劑（肝藥酶抑制劑）：如克拉霉素、環(huán)孢霉素、紅霉素、酮康唑、氟康唑、異搏定等。本文檔共43頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）痛風(fēng)的一線用藥注意心血管風(fēng)險(xiǎn)和消化道不良反應(yīng)ACR和EULAR指南均推薦NSAIDs類藥物包括COX-2抑制劑為治療急性痛風(fēng)的一線藥物本文檔共43頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分NSAIDs藥物使用注意事項(xiàng)所有NSAIDs藥物均降低利尿劑、ACEI和ARB類藥物的降壓效果腎功能不全患者合用NSAIDs、ACEI和ARB類藥物可能會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損，包括急性腎衰，但這些影響通常是可逆的與阿司匹林合用增加消化道潰瘍/出血幾率所有NSAIDs藥物可引起體液潴留、水腫或高血壓如果肝功能持續(xù)異常（正常值上線3倍），應(yīng)當(dāng)停用本品。本文檔共43頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分糖皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素能迅速緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)充血水腫，但停藥后易復(fù)發(fā)ACR和EULAR均推薦為治療急性痛風(fēng)的一線用藥中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南作為二線鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)NSAIDs和秋水仙堿無效和有禁忌癥或過敏時(shí)選擇使用對(duì)無法口服的急性痛風(fēng)患者，ACR指南推薦關(guān)節(jié)腔注射激素、靜滴激素本文檔共43頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)注意激素應(yīng)用的禁忌癥和副作用最好與秋水仙堿聯(lián)用，以免停藥后反彈盡量避免與NSAIDs聯(lián)用，以免加重對(duì)胃黏膜的損傷局部關(guān)節(jié)腔注射比口服效果好，副作用小多關(guān)節(jié)受累，尤其是大關(guān)節(jié)受累，持續(xù)高熱、劑量要加大。如強(qiáng)的松30mg/d（約0.5mg/kg/d），療程不超過1周盡可能短期使用，以免增加慢性痛風(fēng)及痛風(fēng)石的風(fēng)險(xiǎn)本文檔共43頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分降尿酸藥物的使用指南降尿酸藥物的選擇：中國(guó)和日本的指南均認(rèn)為抑制尿酸生成藥物及促尿酸排泄藥物均是一線用藥，ACR和EULAR指南則認(rèn)為黃嘌呤氧化酶抑制劑為首選（包括別嘌醇和非布司他），丙磺舒為次選，也可聯(lián)用。降尿酸的治療時(shí)機(jī)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)及我國(guó)、日本、EULAR等指南均建議：急性痛風(fēng)發(fā)作平息至少2周后開始降尿酸治療。但在2012年ACR指南則提出了不同的觀點(diǎn)，急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效的抗炎治療開始后就可開始降尿酸治療。本文檔共43頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分別嘌呤醇的特點(diǎn)作用機(jī)理：抑制尿酸合成起效時(shí)間：快肝損害：有干擾嘧啶代謝：有常用劑量：300mg服用方法：一天三次本文檔共43頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分別嘌呤醇的超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)包括：剝脫性皮炎——最常見重癥多形紅斑大皰性表皮壞死松解超敏反應(yīng)在中國(guó)發(fā)病率為1%，死亡率為20-25%本文檔共43頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分別嘌呤醇的超敏反應(yīng)輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型本文檔共43頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分別嘌呤醇使用建議別嘌呤醇是傳統(tǒng)的降尿酸藥物ACR和中國(guó)指南均規(guī)定：高危人群（漢人、泰國(guó)人、韓國(guó)人）在應(yīng)用別嘌呤醇前應(yīng)篩查HLA-B*5801。目前認(rèn)為HLA-B*5801與別嘌呤醇導(dǎo)致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)有關(guān)。本文檔共43頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分中國(guó)痛風(fēng)人群HLA—B*5801突變陽性率HLA—B*5801基因突變陽性率中國(guó)漢族10.5%韓國(guó)12.6%歐洲1.6%日本1.2%本文檔共43頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分別嘌醇新版說明書改版別嘌醇片說明書請(qǐng)仔細(xì)閱讀并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用該藥可導(dǎo)致剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形性紅斑性藥疹、藥物超敏綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，建議一旦出現(xiàn)皮疹，立即停藥，及時(shí)到皮膚科診治。

以上是新版說明書在上方最醒目位置用黑框框出的警示本文檔共43頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項(xiàng)HLA-B*5801是別嘌呤醇引起超敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)基因，漢族人攜帶該基因的頻率較高，在使用前最好監(jiān)測(cè)該基因。GFR（腎小球?yàn)V過率）＜15ml/min時(shí)禁用（參考值：80-120ml/min）與氨芐西林、阿莫西林、噻嗪類利尿劑或ACEI合用，將增加超敏反應(yīng)的發(fā)生率腎功能不全者，增加超敏反應(yīng)的發(fā)生率合用硫唑嘌呤者，應(yīng)將硫唑嘌呤減至正常劑量的1/4，防止骨髓抑制本文檔共43頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分非布司他非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑作用機(jī)制：抑制尿酸合成常用劑量：40-80mg，一天一次本文檔共43頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分非布司他特點(diǎn)對(duì)輕中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，慢性腎衰痛風(fēng)患者首選藥物相互作用少對(duì)別嘌醇過敏者對(duì)非布司他耐受性好半衰期長(zhǎng)，一天服用一次雙通道排泄（膽道、腎），對(duì)腎臟安全性高降尿酸效果優(yōu)于別嘌呤醇本文檔共43頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆半衰期為30小時(shí)，主要由腎臟排出體外達(dá)標(biāo)率高，副作用少偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹等，罕見肝功能損害可與別嘌呤醇或非布司他聯(lián)合使用與華法林、阿司匹林、吡嗪酰胺間存在相互影響本文檔共43頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\3點(diǎn)47分苯溴馬隆應(yīng)用中注意事項(xiàng)治療過程中應(yīng)大量飲水（每日飲水量＞1.5L）及堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石腎結(jié)石患者禁用血肌酐＞356mmol/L或GFR（腎小球?yàn)V過率）＜20ml/min時(shí)禁用腎積水、多囊腎、海綿腎等導(dǎo)致尿液排出障礙的疾病禁用嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急