內(nèi)科學(xué)腸結(jié)核

第一節(jié)腸結(jié)核腸結(jié)核（intestinaltuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。常繼發(fā)于肺結(jié)核，近年因人類免疫缺陷病毒感染率增高、免疫抑制劑的廣泛使用等原因，部分人群免疫力低下，導(dǎo)致本病的發(fā)病有所增加?！静∫蚝桶l(fā)病機制】90%以上的腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，多因患開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核而吞下含菌痰液、或常與開放性肺結(jié)核患者共餐而忽視餐具消毒等而被感染。該菌為抗酸菌，很少受胃酸影響，可順利進(jìn)入腸道后多在回盲部引起病變。這是因為：①含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加了局部黏膜的感染機會；②該菌易侵犯淋巴組織，而回盲部富有淋巴組織。少數(shù)因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。此外，本病也可由血行播散引起，見于粟粒性肺結(jié)核；或由腹（盆）腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起?！静±怼磕c結(jié)核主要位于回盲部，也可累及結(jié)腸及直腸。結(jié)核菌數(shù)量和毒力與人體對結(jié)核菌的免疫力與過敏反應(yīng)程度導(dǎo)致不同的病理特點。（一） 潰瘍型腸結(jié)核腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡首先受累，充血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，并形成邊緣不規(guī)則、深淺不一的潰瘍。病灶可累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)，引起局限性結(jié)核性腹膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核。因病變腸段常與周圍組織發(fā)生粘連，故多不發(fā)生急性穿孔，因慢性穿孔而形成腹腔膿腫或腸痿亦遠(yuǎn)較克羅恩病少見。在病變修復(fù)過程中，纖維組織增生和瘢痕形成可導(dǎo)致腸管狹窄。因潰瘍基底多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎，故較少發(fā)生大出血。（二） 增生型腸結(jié)核病變多局限在回盲部，黏膜下層及漿膜層可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬；亦可見瘤樣腫塊突入腸腔。上述病變均可使腸腔狹窄，引起梗阻。（三） 混合型腸結(jié)核兼有上述兩種病變?！九R床表現(xiàn)】本病一般見于中青年，女性稍多于男性，約為1.85：1。（一）腹痛多位于右下腹或臍周，間歇發(fā)作，餐后加重，常伴腹鳴，排便或肛門排氣后緩解。其發(fā)生可能與進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣或加重腸梗阻有關(guān)。腹部可有壓痛，多位于右下腹。（二） 大便習(xí)慣改變潰瘍型腸結(jié)核常伴腹瀉，糞便呈糊樣，多無膿血，不伴里急后重。有時腹瀉與便秘交替。增生型腸結(jié)核以便秘為主。（三） 腹部腫塊多位于右下腹，質(zhì)中、較固定、輕至中度壓痛。多見于增生型腸結(jié)核；而潰瘍型者亦可因病變腸段和周圍腸段、腸系膜淋巴結(jié)粘連形成腹塊。（四） 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核，為長期不規(guī)則低熱、盜汗、消瘦、貧血和乏力，如同時有活動性腸外結(jié)核也可呈弛張熱或稽留熱。增生型者全身情況一般較好，無明顯結(jié)核毒血癥狀。并發(fā)癥見于晚期患者，以腸梗阻及合并結(jié)核性腹膜炎多見，痿管、腹腔膿腫、腸出血少見?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）實驗室血沉多明顯增快，可作為估計結(jié)核病活動程度的指標(biāo)之一。糞便中可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。結(jié)核菌素試驗呈強陽性或結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT）陽性均有助本病的診斷。（二）X線鋇劑灌腸潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇劑激惹征（圖4-7-1）。增生型者腸黏膜呈結(jié)節(jié)狀改變，腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸和盲腸的正常角度消失。圖4-7-1鋇劑灌腸顯示鋇劑通過回盲部激惹征（三）結(jié)腸鏡內(nèi)鏡下見回盲部等處黏膜充血、水腫，潰瘍形成（彩圖4-7-2），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。病灶處活檢，發(fā)現(xiàn)肉芽腫、干酪壞死或抗酸桿菌時，可以確診。【診斷和鑒別診斷】以下情況應(yīng)考慮本?。孩僦星嗄昊颊哂心c外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；②有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀；右下腹壓痛、腹塊、或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；③X線鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；④結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄；⑤結(jié)核菌素試驗強陽性或T-SPOT陽性。如病理活檢發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，具確診意義；活檢組織中找到抗酸桿菌有助診斷。對高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療數(shù)周內(nèi)（2~6周）癥狀明顯改善，2~3個月后腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾病。（一）克羅恩病鑒別要點列于表4-7-1，鑒別困難者，可先行診斷性抗結(jié)核治療。偶有患者兩種疾病可以共存。有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查和病理組織學(xué)檢查。

表4-7-1腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別潰瘍形狀常呈橫行、淺表而不規(guī)則多成縱行、裂隙狀無抗結(jié)核治療 癥狀改善,腸道病變好轉(zhuǎn) 無明顯改善，腸道病變無好轉(zhuǎn)組織病表4-7-1腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別潰瘍形狀常呈橫行、淺表而不規(guī)則多成縱行、裂隙狀無抗結(jié)核治療 癥狀改善,腸道病變好轉(zhuǎn) 無明顯改善，腸道病變無好轉(zhuǎn)組織病瀚誠" 可有 -干酪性肉芽腫 有（二） 右側(cè)結(jié)腸癌本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，一般無結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查及活檢較易確診。（三） 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫既往有相應(yīng)感染史，膿血便常見，糞便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷，相應(yīng)特效治療有效。（四） 其他應(yīng)注意與腸惡性淋巴瘤、傷寒、腸放線菌病等鑒別?！局委煛恐委熌康氖窍Y狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強調(diào)早期治療，因為腸結(jié)核早期病變是可逆的。（一） 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵。藥物的選擇、用法、療程詳見第二篇第七章。（二） 對癥治療腹痛可用抗膽堿能藥物；攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；對不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。（三） 手術(shù)治療適應(yīng)證：①完全性腸梗阻或部分性腸梗阻內(nèi)科治療無效者；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔痿管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需開腹探查者。（四）患者教育應(yīng)多休息，避免合并其他感染。加強營養(yǎng)，給予易消