病理科業(yè)務(wù)項(xiàng)目的簡(jiǎn)介及與臨床聯(lián)系

實(shí)用準(zhǔn)文案病理科務(wù)簡(jiǎn)介及與床聯(lián)系病理學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床的一門橋梁學(xué)科，與臨床各科之間存在廣泛而密切的聯(lián)系。臨床依賴病理這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)達(dá)到明確診斷疾病的目的，特別是腫瘤良惡性的確診，而病理也必須緊密結(jié)合臨床才能作出正確診斷，最大限度避免誤診或漏診。我們病理科主要業(yè)務(wù)范圍是：1.病理組織學(xué)切片檢查，2.穿刺細(xì)胞學(xué)檢查3.液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（簡(jiǎn)稱TCT）4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查5.術(shù)中快速冰凍切片檢查及快速印片細(xì)胞學(xué)檢查。一、病理組織學(xué)切片檢查的適用范圍廣泛：為了防范醫(yī)療安全，所有手術(shù)切除標(biāo)本必須送檢。1..手術(shù)室切除的全部或部分器官或大塊組織切除標(biāo)本。如各種疾病導(dǎo)致的腎臟切除，膽囊、闌尾切除術(shù)，胃癌或腸癌根治術(shù)切下的標(biāo)本，肺癌切下的肺葉，子宮肌瘤、子宮癌，卵巢腫瘤，甲狀腺腫瘤，骨腫瘤，腦腫瘤，乳腺腫瘤等手術(shù)標(biāo)本，均要進(jìn)行病理檢查。2..各種小手術(shù)取材的小標(biāo)本。如各種皮下包塊、全身淺表淋巴結(jié)、各種乳腺腫塊、宮頸活檢及息肉、子宮內(nèi)膜診刮物等。3.各種纖維內(nèi)窺鏡取材的小標(biāo)本。如胃鏡、纖支鏡、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等取材標(biāo)本。4.各種穿刺取材的小標(biāo)本。如前列腺，肝穿刺活檢等。二、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的適用范圍：精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器腫塊檢查是一種簡(jiǎn)便易行，快速、準(zhǔn)確率高的診斷方法。其適應(yīng)范圍非常廣泛，凡體表可觸摸到腫塊或內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性腫塊在B超引導(dǎo)下均可進(jìn)行針吸檢查。國(guó)內(nèi)外大量材料證實(shí)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不會(huì)促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，不會(huì)影響病人生存期。1．體表淋巴結(jié)直徑超過(guò)0.5cm,可區(qū)分炎癥，結(jié)核或淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌。2．任何部位皮膚、皮下可觸及的軟組織腫塊區(qū)分炎癥，良惡性腫瘤。3.乳腺腫塊可針吸區(qū)分腺病，纖維腺瘤，乳腺癌。乳頭溢液可到我科來(lái)涂片查癌細(xì)胞。4.甲狀腺腫大均可進(jìn)行針吸檢查可區(qū)分慢性橋本氏病，亞急性甲狀腺炎，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺乳頭狀癌等。5. 睪丸、附睪和關(guān)節(jié)部位的腫塊均可檢查區(qū)分炎癥或積液，良性，惡性腫瘤。三、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）是目前國(guó)際上最先進(jìn)的宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%。適用范圍：年滿18歲且有過(guò)性生活的女性，即使現(xiàn)在已經(jīng)停止性生活或不再有月經(jīng)。每1年均應(yīng)該進(jìn)行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)篩查宮頸癌。四、脫落細(xì)胞學(xué)檢查：1.任何科室抽吸的胸水，腹水等液體標(biāo)本均可常規(guī)檢查癌細(xì)胞。精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案2.痰，尿均可離心沉渣涂片篩查癌細(xì)胞。五、術(shù)中快速冰凍切片檢查及快速印片細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中冰凍切片檢查是一項(xiàng)特殊的手術(shù)中急會(huì)診工作，要求病理醫(yī)生在很短的時(shí)間內(nèi)確定病灶的性質(zhì)，以作為手術(shù)方案和手術(shù)范圍的依據(jù)。因此，病理醫(yī)生責(zé)任重大，我院可能要開(kāi)展，借此機(jī)會(huì)提前強(qiáng)調(diào)一下，要求臨床手術(shù)醫(yī)生前一天必須送申請(qǐng)單通知我們，詳細(xì)介紹病史，檢驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)檢查等資料。對(duì)于曾做過(guò)活檢或手術(shù)的病例，則要盡量介紹前次手術(shù)狀況及病檢結(jié)果，好讓我們了解復(fù)習(xí)病理切片作對(duì)照。與臨床聯(lián)系病理檢查的目的是給臨床提供盡可能準(zhǔn)確和豐富的診療參考,病理診斷的作出與臨床醫(yī)生的協(xié)作和幫助是密不可分的.但長(zhǎng)期以來(lái),由于病理專業(yè)自身宣傳不夠,和臨床醫(yī)生的主動(dòng)溝通欠缺,使得有些臨床醫(yī)生對(duì)病理科的工作了解不足,甚至長(zhǎng)期存在一些誤解.為便于工作,利于病人,現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題簡(jiǎn)述如下。一.病理科的工作流程病理工作人員分醫(yī)師和技師兩類,前者負(fù)責(zé)處理標(biāo)本（取材）,觀察切片,作出診斷.后者負(fù)責(zé)把醫(yī)師選取的標(biāo)本制成切片.各科的標(biāo)本送到病理科后,送檢醫(yī)師一定要根據(jù)病理申請(qǐng)單內(nèi)容仔細(xì)填寫(xiě)，字跡清楚，不能潦草，姓名、年齡、住院號(hào)、標(biāo)本的名稱數(shù)量要寫(xiě)清楚，精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案左右部位及臨床病史，手術(shù)所見(jiàn)一定要寫(xiě)清楚，以給病理醫(yī)師第一手參考資料。先由醫(yī)師根據(jù)操作規(guī)范和經(jīng)驗(yàn)選取部分組織交與技師,技師把這些組織制成可供觀察的切片,再由病理醫(yī)師用顯微鏡觀察切片中的圖象,并參考臨床資料,綜合分析,作出診斷.病理科最難的工作就是觀察切片,每個(gè)病例的病理圖象都不盡相同,千變?nèi)f化,病理醫(yī)師完全要憑自己的眼睛和經(jīng)驗(yàn)作出判斷,是純?nèi)斯趧?dòng),目前還沒(méi)有任何儀器能絲毫替代病理醫(yī)師的工作 .更重要的是病理檢查提供的是文字性的結(jié)論（肯定或否定性的）,不象有些科室的檢查結(jié)果是數(shù)字性的,結(jié)論由臨床醫(yī)生分析得出.也不象有些科室的檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生也能夠觀察的圖像,即便最初診斷有誤,臨床醫(yī)生也有可能予以更正.病理檢查的結(jié)果只能由病理醫(yī)生觀察標(biāo)本和切片后作出,且是最后的診斷,再?zèng)]有其它檢查來(lái)糾正它.所以一旦出錯(cuò),可能會(huì)造成無(wú)可挽回的損失.二.臨床醫(yī)生或病人對(duì)病理檢查的常見(jiàn)誤解的五個(gè)舉例1.認(rèn)為"病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn),不會(huì)也不能出錯(cuò)"此說(shuō)法不準(zhǔn)確.病理診斷之所以被稱為"金標(biāo)準(zhǔn)",是因?yàn)樵贈(zèng)]有其他檢查來(lái)修正它,是相對(duì)于其他輔助檢查而言.但常言道:“金無(wú)足金”,原因何在:1）金標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)效性,是在不斷修訂完善的.病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)是后人根據(jù)前人的診斷經(jīng)驗(yàn)和疾病的特性逐漸總結(jié),并一直都在修正,完善的.例如,30年前,曾有"甲狀腺乳頭狀瘤"的診斷,認(rèn)其為良性.后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案觀察,現(xiàn)已確認(rèn)這個(gè)病不存在,只有甲狀腺乳頭狀癌.再如幾十年前,惡網(wǎng)（后稱惡性組織細(xì)胞增生癥）很常見(jiàn),近年研究表明真正的惡網(wǎng)（惡組）非常少見(jiàn),以前診斷的"惡網(wǎng)"實(shí)際上多為淋巴瘤.2） 病理專業(yè)和其他醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣,也是經(jīng)驗(yàn)學(xué)科,病理醫(yī)師也要不斷地學(xué)習(xí),知識(shí)更新.各人的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握不同,作出的診斷結(jié)論也會(huì)有差異,就象不能要求縣級(jí)醫(yī)院的外科醫(yī)生具有協(xié)和醫(yī)院外科大夫的水平一樣（當(dāng)然原則性的錯(cuò)誤不應(yīng)該有）,即不同的病理醫(yī)生對(duì)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握存有差異.3）隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床各科專業(yè)分工已愈分愈細(xì),有些已經(jīng)分到了單病種.大家都懂得,一個(gè)外科醫(yī)生不可能成為心,骨,腦各專業(yè)都非常精通的外科專家,累死也成不了全科專家.其實(shí)病理醫(yī)生亦如此,只是許多人還沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn).國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的病理醫(yī)生仍還是全科醫(yī)生,要求他們對(duì)每種疾病的診斷都緊跟世界發(fā)展前沿,都"高度含金"是不現(xiàn)實(shí)的.2.認(rèn)為"一作病檢,就能確診"此說(shuō)法不完全正確.的確多數(shù)疾病經(jīng)過(guò)病理檢查可以明確診斷,但也確有部分病例即便做了多次病檢,仍不能確診.常見(jiàn)原因有1).臨床醫(yī)生沒(méi)有取到能代表病變性質(zhì)的組織,病理醫(yī)生見(jiàn)到的標(biāo)本精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案不能顯示病人的真實(shí)病變,當(dāng)然不能作出正確診斷,這個(gè)原因不難理解.2).送檢組織太少,特別是有診斷價(jià)值的組織太少,此種情況多見(jiàn)于內(nèi)鏡和穿刺取材.3).病變發(fā)展程度不同.例1:一子宮頸活檢,首次診斷為不典型增生,一年后再次病檢診斷為鱗癌,復(fù)習(xí)原切片診斷無(wú)誤.這表明病變是在不斷發(fā)展的.例2:一例頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大,先取一淋巴結(jié)活檢診為炎癥,一周后再取另一淋巴結(jié)活檢診為惡性淋巴瘤,復(fù)查確認(rèn)第一次診斷也沒(méi)有錯(cuò)誤,這表明各處病變發(fā)展的程度不一,有些淋巴結(jié)已成腫瘤,有些尚未發(fā)展到腫瘤這個(gè)階段.4).臨床取材不當(dāng),如:過(guò)淺,擠壓,固定不當(dāng)?shù)?，固定液?0倍于標(biāo)本體積大小，上述這些都說(shuō)明病理檢查也有其局限性,只能對(duì)送檢的材料作出診斷,恰恰有些時(shí)侯,送檢的材料并不能真正代表病變的性質(zhì).在這些情況下,就特別需要臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的溝通.3.認(rèn)為"不用提供任何信息,送去標(biāo)本,病理科就能診斷"此說(shuō)法完全錯(cuò)誤.先舉幾個(gè)例子：例1:一病人面部潰瘍,取組織活檢,鏡下圖像極似鱗癌,臨床醫(yī)生未提供任何病史,后詢問(wèn)病人得知二十天前病變處完全正常.這樣即便再象癌,病理也不能診斷為癌了,因?yàn)闆](méi)有哪一種癌能在二十天內(nèi)就發(fā)展而成 .結(jié)合病史,考慮應(yīng)是角化棘皮瘤,它可以在組織學(xué)上與癌很相似,但發(fā)展迅速是其特點(diǎn).例2:有一腸鏡取標(biāo)本,病理見(jiàn)到不典型增生的腺體,臨床未提供腸精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案鏡所見(jiàn),病理則無(wú)法診斷,只能描述病變.若臨床告知腸鏡見(jiàn)腫瘤有蒂,病理即可提示可能為腺管狀腺瘤（體積小者單純切除即可）.若病變?yōu)闈?病理就要提示可能為癌旁組織,建議應(yīng)再次活檢.如有膀胱鏡活檢切片，第一次為潰瘍壞死組織，第二次活檢切片中有結(jié)核，有些疾病有著特定的發(fā)生部位,相似的病變?cè)诓煌牟课黄湫再|(zhì)是不同的.許多疾病有著相似的病理學(xué)改變,同一種疾病的病理改變又可以差別很大,要想作出正確的病理診斷,病理醫(yī)生必須參考詳細(xì)的相關(guān)資料,有時(shí)還需親自檢查病人,仔細(xì)詢問(wèn)病史,才能確診.從某種意義上講,病理診斷是病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生共同作出的,臨床醫(yī)生提供的材料愈詳細(xì)可靠,病理診斷就愈準(zhǔn)確.相反如果象有些臨床醫(yī)生填寫(xiě)的病理檢查申請(qǐng)書(shū)那樣,連性別和年齡都不提供,病理醫(yī)生也只能是霧里看花,瞎子摸象,作出的診斷"含金量"可想而知,不出差錯(cuò)已是萬(wàn)幸了!4.認(rèn)為"增加了新設(shè)備,病理醫(yī)生就更輕松,診斷更容易了"這種說(shuō)法正好相反.的確有許多醫(yī)技科室,增添了新設(shè)備,機(jī)器替代了人工,減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度和技術(shù)難度.但是,病理醫(yī)生沒(méi)有這個(gè)福氣,因?yàn)椴±碓\斷完全靠得是病理醫(yī)生的人工操作,手工取材標(biāo)本,眼睛觀察切片,大腦分析判斷.沒(méi)有任何一種設(shè)備能絲毫替代這些工作.相反,增加了新設(shè)備,就得增加工精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案作量和技術(shù)難度.如若購(gòu)買了冰凍切片機(jī),開(kāi)展術(shù)中冰凍檢查,病理醫(yī)生就要積累豐富的經(jīng)驗(yàn),適應(yīng)冰凍切片與常規(guī)切片之間的差異,才能保證在幾分鐘內(nèi)作出病理診斷,又不出差錯(cuò).若再開(kāi)展免疫組化等檢查,病理醫(yī)生還需再掌握相應(yīng)的技術(shù)并增加工作強(qiáng)度,最重要的是所有這些新技術(shù)都絲毫不能取代常規(guī)病檢工作 .在國(guó)外,有分子病理學(xué)家,超微病理學(xué)家專業(yè)從事這些特殊的病理工作.疑這些新技術(shù)的開(kāi)展能給臨床提供更多的信息,但是若想保證這些信息的可靠性,必需使病理科工作人員專業(yè)化,否則將不能保證最后診斷的準(zhǔn)確性.遺憾的是國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的病理科還沒(méi)有進(jìn)行這么細(xì)致的專業(yè)分工,病理醫(yī)生大多還是全科醫(yī)生.5.認(rèn)為"免疫組織化學(xué)檢查等特殊檢查比常規(guī)病檢更準(zhǔn)確"此說(shuō)法是外行話.首先要明確免疫組織化學(xué)檢查只是一種方法,是基于抗原抗體特異結(jié)合的原理,用已知的抗原/抗體去標(biāo)記被檢組織中的抗體/抗原的方法.其作為一項(xiàng)技術(shù)而言,已經(jīng)非常簡(jiǎn)單和成熟.它和常規(guī)切片,冰凍切片一樣,檢測(cè)后得到的仍然是切片,是標(biāo)記有特殊圖像的切片,最終還是要靠病理醫(yī)生觀察解讀,并結(jié)合常規(guī)病理切片才能作出最后診斷.所以要想獲得正確的結(jié)果,要求病理醫(yī)生既得具備扎實(shí)的常規(guī)病理基礎(chǔ),又能準(zhǔn)確合理地選擇抗體（有成百上千種抗體可選）,正確的解讀檢測(cè)結(jié)果,綜合分析,才能作出最后診斷.此過(guò)程不僅需要經(jīng)精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案驗(yàn),而且遠(yuǎn)比常規(guī)病理檢查耗時(shí),有時(shí)對(duì)一例病例的分析需幾天才能作出.所以免疫組化檢查結(jié)果的正確作出,靠的還是病理醫(yī)生的診斷水平,而不是這項(xiàng)檢查本身.如果病理醫(yī)生對(duì)常規(guī)病理改變認(rèn)識(shí)不足,選擇抗體,觀察分析結(jié)果都會(huì)出錯(cuò),最終病理診斷也不正確,甚至更易誤導(dǎo)臨床.病理診斷完全是人工勞動(dòng),不論何種檢查方法,最后一關(guān)都要靠病理醫(yī)師來(lái)觀察判斷.診斷正確與否,完全取決于病理醫(yī)師的認(rèn)知能力,與任何設(shè)備,檢查方法都是沒(méi)有多大關(guān)系的.如果一定要對(duì)常規(guī)病理和免疫組化等特殊檢查做一比較,只是若使用得當(dāng),觀察正確,后者對(duì)某些特定物質(zhì)或組織的確定更為客觀些,從而使病理醫(yī)生能更準(zhǔn)確的對(duì)腫瘤進(jìn)行分類,更客觀的辨認(rèn)組織中的某些物質(zhì),促使病理醫(yī)生更準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)或判定預(yù)后.總之免疫組織化學(xué)檢查是對(duì)常規(guī)病理檢查的有力補(bǔ)充方法,但它只是一種方法,且要和常規(guī)病檢緊密結(jié)合,最終作出診斷還是靠病理醫(yī)生的觀察而不是這項(xiàng)檢查本身.精彩檔實(shí)用準(zhǔn)文案病理科的工作是通過(guò)為臨床醫(yī)生提供的標(biāo)本作出診斷而間接為病人服務(wù)的,一般情況下,是不直接和病人"打交道"的.打交道最多的對(duì)象是臨床醫(yī)生,尤其是手術(shù)科室的醫(yī)生,但是大家共同的目的都是為