新美國(guó)心臟協(xié)會(huì)關(guān)于糖尿病合并心血管疾病的防治報(bào)告

糖尿病心肌病的原因：嚴(yán)重的冠脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、慢性高血糖、微血管病變、糖基化心肌蛋白、自主神經(jīng)病變。控制血糖、血壓降低膽固醇治療防止動(dòng)脈粥樣硬化可能防止或減輕糖尿病心肌病早期研究表明：磺脲類降糖藥控制血糖有心臟毒性可能加重糖尿病心肌病然而最近大規(guī)模試驗(yàn)未能證實(shí)。．中風(fēng)糖尿病患者中風(fēng)死亡率增加倍糖尿病可增加嚴(yán)重的頸動(dòng)脈粥樣硬化可能導(dǎo)致頸動(dòng)脈栓塞引起不可逆性腦損害大約16歲以上糖尿病患中風(fēng)。．腎臟疾病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥病程1年以上的型D約3出現(xiàn)糖尿病腎臟損害約高達(dá)3開(kāi)始透析病人是型D的終末腎臟疾病(ER。糖尿病接受透析治療每年死亡率>2糖尿病時(shí),CERSD最主要的死亡原因。協(xié)同危險(xiǎn)因素3患危險(xiǎn)因素若干危險(xiǎn)因素同時(shí)影響CDD的發(fā)生包括肥胖體力活動(dòng)少遺傳性別和年齡增長(zhǎng)某種程度講,這患加要因。3島素抵抗和代謝綜合征大多數(shù)型D有胰島素抵抗胰島素抵抗是一種可引起多種代謝改變的多系統(tǒng)紊亂相關(guān)因素有肥胖、缺乏體力活動(dòng)高齡常有腹部肥胖常發(fā)生于胰島素抵抗的代謝危險(xiǎn)因素是致動(dòng)脈硬化性血脂異常、高血。．致動(dòng)脈硬化性血脂異常血脂異常包括VL高,L高,H低稱為血脂三聯(lián)征血脂三聯(lián)征作為致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的表型常發(fā)生于冠心病前期大多數(shù)致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白異常伴有胰島素抵抗糖尿病患者致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白異常稱為糖尿病性血脂異常。常伴有總載脂蛋白升高。越來(lái)越多證據(jù)表明所有血脂三聯(lián)征的分常能立動(dòng)樣化。．高血壓是已明確的主要危險(xiǎn)因素增加冠心病和中風(fēng)的危險(xiǎn)性并與糖尿病腎病有關(guān)研究表明胰島素抵抗與高血壓呈正相關(guān)提示血壓升高也應(yīng)列入胰島素抵抗。當(dāng)高血壓與明確的糖尿病同時(shí)存在常常是C危險(xiǎn)因素包括腎病發(fā)生率升高。．血糖升高胰島素抵抗血糖異常首先出現(xiàn)異常空腹血糖IF或I耐量異常)前瞻性研究顯示I糖耐量異常是C一種危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素的獨(dú)立程度還不清楚因?yàn)镮與代謝綜合征的其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在。．促血栓狀態(tài)新近認(rèn)識(shí)到代謝綜合征是一種促凝狀態(tài)胰島素抵抗常伴有凝血機(jī)制的異常易致動(dòng)脈血栓形成如纖維蛋白原升高纖溶酶原激活物抑制物-1(P小板異常。．糖尿病患者LD脈硬化發(fā)生L高是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。實(shí)際上,L高是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展的條件之一,L平低的人群即使有其它危險(xiǎn)因素臨床C生少相反嚴(yán)重L高即使無(wú)其它危險(xiǎn)因素也可產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化冠病兆。L糖尿病人中的作用在最近的臨床試驗(yàn)中也很明顯積極降低L療在糖尿病患者中可降低冠心病復(fù)發(fā)事件。．吸煙冠心病的主要危險(xiǎn)因素糖尿病人同時(shí)吸煙則有雙重危險(xiǎn)因素。遺憾的是許多糖尿病人還在繼續(xù)吸煙,因。．糖尿病腎病微量白蛋白尿是糖尿病腎損害的最早征象不僅是進(jìn)行性腎損害的前驅(qū)征象而且還預(yù)示C高危險(xiǎn)性。大量白蛋白尿尿白蛋白>30000常說(shuō)明已有明顯的糖尿病腎病隨之出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降糖尿病發(fā)展為腎病綜合征常有明顯的腎性血脂異常最明顯的是高膽固醇腎病綜合征預(yù)示進(jìn)行性腎功能不全此后將進(jìn)入腎病終末期。為維持生命將進(jìn)行透析或腎移植。．糖尿病人的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)將危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、血脂、脂蛋白異常、高血糖和潛在危險(xiǎn)因素超重、腹和C族史)評(píng)估方法見(jiàn)表和表。表糖尿病患者主要危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)吸煙病史記錄目前和既往吸煙嗜好吸煙期限年量每天吸煙支數(shù)確定是否被動(dòng)吸煙工作環(huán)境或家中)血壓病史記錄高血壓病史及治療措包括目前和過(guò)去抗高血壓藥應(yīng)確定影響血壓的后天因體重體育活動(dòng)水平、鈉攝入、酒精消耗量)體檢測(cè)定目前臥位坐位血壓老年人立位,老年人2小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有無(wú)夜間血壓下降自主功能失調(diào)、發(fā)作性高血壓、體位性高血壓、阻力性高血壓血脂和脂蛋白病史了解飲食習(xí)慣酒精攝人量鍛煉習(xí)慣調(diào)整生活習(xí)慣史應(yīng)用可能影響脂蛋白的藥物早發(fā)心血管病和血脂異常家族史。甲狀腺疾病、胰腺炎病.體檢：檢查破裂的黃色瘤視網(wǎng)膜脂血癥嚴(yán)重高甘油三脂征象)結(jié)節(jié)性黃色瘤破裂β脂白常癥征象)黃瘤提示高脂血癥和甲狀腺功能低下征象)實(shí)驗(yàn)室：測(cè)定總膽固醇、甘油三脂、LH總載脂蛋白B,A蛋白、甲狀腺、腎、肝功測(cè)定白蛋白尿測(cè)定血清肌酐.用試紙測(cè)尿蛋白如果陰性第一天晨尿標(biāo)本測(cè)尿白蛋白肌酐比值血糖病史：高血糖及出現(xiàn)的年齡糖尿病治療的療程、家族史及并發(fā)癥史體檢：心血管狀態(tài)、眼底病變和其它并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室：空腹血糖、FP、HbA糖尿?。篎PG126mg/dl,IF兩次10-126mg/dl,表2糖尿病者的潛危險(xiǎn)因評(píng)價(jià)體重和脂肪分布病史體重的情況超重開(kāi)始的年齡體重減輕和增加的病史飲食鍛煉習(xí)慣影響體重社會(huì)職業(yè)因家庭狀況、家庭成員、兒童及成人期體重情)對(duì)控制體重的態(tài)度和積極性體檢：測(cè)體重(k、身高(m算體重指數(shù)(BMI)判g(shù)/m2BMI2超重,>胖)測(cè)腰圍：腹部肥胖≥102cm(男性),>8)邊界腹部肥胖88-102m性)動(dòng)病史：估計(jì)過(guò)去和目前體力活動(dòng)水了解工作、參加鍛煉、常規(guī)走路、慢跑和游泳的體力活動(dòng)。女性詢問(wèn)家務(wù)勞動(dòng)、看護(hù)小孩的活動(dòng)確定經(jīng)常性活動(dòng)的時(shí)機(jī)和器械。體檢：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定心血管狀況家族史病史：評(píng)價(jià)心血管疾病或猝死家族,陽(yáng)性家族史心血管疾病或猝死發(fā)生于1級(jí)親屬,以上男性,65歲以上女性確定1級(jí)親屬是否存在其他危險(xiǎn)因素：高膽固醇吸煙高血壓糖尿病)(級(jí)親屬：親生父母、兄弟姐妹、子女如有可能擴(kuò)展到2級(jí)親屬：祖父母、叔舅姑)畫一個(gè)簡(jiǎn)單家譜圖實(shí)驗(yàn)室測(cè)定：1級(jí)親屬血糖、血脂(膽固醇、甘油三脂、HDL)．臨床評(píng)估．1發(fā)現(xiàn)臨床、亞臨床CVD動(dòng)脈疾病和進(jìn)展C發(fā)癥較非糖尿病增加。糖尿病患者典型心臟病癥狀常被掩蓋,心梗被診或誤。早期發(fā)現(xiàn)臨床CV實(shí)施有效措施將降低糖尿病發(fā)病率和死亡率。此外發(fā)現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化和CD早期臨床表現(xiàn)對(duì)一些糖尿病病人將提供有效預(yù)防。表3介紹了發(fā)現(xiàn)高血糖患者臨床、亞臨床C現(xiàn)。．2腎功能評(píng)價(jià)1較2型糖尿病更易發(fā)生由于2型糖尿病發(fā)生率高使糖尿病成為終末腎臟疾病的主要原因。糖尿病患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能才能在腎臟疾病的早期進(jìn)行有效干預(yù)表列舉了評(píng)估的步驟。表3糖尿病臨和亞臨床血管疾病發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估冠心病參照AH運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)指南糖尿病時(shí)應(yīng)注意血壓心率常反映遲鈍(由于靜息心率快)無(wú)痛性S下降常見(jiàn),S下降特異性降低(由于既往無(wú)痛性心肌缺血傳導(dǎo)異常和左室質(zhì)量增加)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷2或9锝灌注顯象對(duì)糖尿病患者可能為更好選擇動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)無(wú)癥狀心肌缺血對(duì)一些糖尿病可能有幫助但不推薦常規(guī)檢查無(wú)創(chuàng)性心功能評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖多譜勒和核素心肌顯象應(yīng)注意：無(wú)癥狀糖尿病患者舒張功能不全常見(jiàn)舒張功能不全較收縮功能不全先出左室壁運(yùn)動(dòng)異常提示糖尿病心肌病估價(jià)自主神經(jīng)功能失調(diào)除估價(jià)自主神經(jīng)功能失調(diào)兩項(xiàng)或以上下列檢查異常：坐或臥位心率大于1分；對(duì)握力試驗(yàn)過(guò)度舒張壓反映；呼吸氣R期比值異常；體位性低血壓糖尿病自主神經(jīng)功能不全的意義預(yù)后不好(年死亡率為50常見(jiàn)暈厥須電生理檢查擇期外科手術(shù)并發(fā)癥增多全麻危險(xiǎn)性增加發(fā)現(xiàn)亞臨床心血管疾病病史：詢問(wèn)跛行、心絞痛、勞力性呼吸困腦血管病,體檢：常規(guī)心血管檢查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、周圍動(dòng)脈搏,踝肱動(dòng)脈收縮壓比亞臨床周圍血管病指征)實(shí)驗(yàn)室：尿微量白蛋白心電圖左室肥厚是對(duì)心血管疾病發(fā)病率、死亡率強(qiáng)的預(yù)測(cè)指征CT冠脈鈣化積分與總冠脈動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷有較好的相關(guān)性多危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)中的作用正在研究中)頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)中的作用正在研究中)表4腎臟狀態(tài)的評(píng)價(jià)白型D、1型D和在糖尿病病程年以后及有高血壓的糖尿病病人每年查一次尿微量白蛋白及尿白蛋白微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/30-300mg肌酐除外其他引起蛋白尿的腎臟病的白蛋白尿：尿蛋白>300mg300mg/肌酐腎病綜合征尿蛋白>3g果存在其中之一須進(jìn)一步評(píng)價(jià)腎功能微量白蛋白及尿白蛋白的患者如有肌酐升高或腎病綜合征須?？茩z查以發(fā)現(xiàn)其它病因并給予治療指導(dǎo)尿分析血尿膿尿或大量管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型或個(gè)以上顆粒管型高倍視野常提示糖尿病腎,如需要這些患者應(yīng)請(qǐng)專科醫(yī)生治療血壓評(píng)估如存在高血壓除外繼發(fā)原因包括進(jìn)展性腎功能不全除高血鉀或其他并發(fā)癥應(yīng)選用AC療血尿素氮肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率血尿素氮受腎功能不全和飲食蛋白雙重影響因此不是估計(jì)腎功能的理想指標(biāo)；當(dāng)50腎功能喪失血清肌酐升高因此肌酐不能用于早期腎功能不全升高的肌酐提示進(jìn)行性腎功能衰竭。腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)估腎功能不全的理想指標(biāo)但通常需要同位素檢腎小球?yàn)V過(guò)率喪失率率．心血管疾病的治療．1糖尿病合并冠心病的藥物治療近來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)表糖尿病合并明確動(dòng)脈硬化的冠心病人正規(guī)的藥物治療可以提高總的生存,改善生活質(zhì)降低對(duì)介入治療的需進(jìn)而減少由介入治療所致的心梗的發(fā)生率。治療已患有冠心病或其他動(dòng)脈硬化疾病的危險(xiǎn)因素稱為二級(jí)預(yù)防表5列出了AHA/ACC心病或動(dòng)脈硬化疾病的危險(xiǎn)因素的綜合防治原則亦可作為合并有冠心病的糖尿病人的治療原則。對(duì)于糖尿病應(yīng)用這些指導(dǎo)原應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：吸煙仍是糖尿病的一個(gè)高危因必須進(jìn)行更大的努力來(lái)克服它。降脂治療的二級(jí)目標(biāo)是降低LD100mg/他汀類藥物是降低LDC線藥物當(dāng)甘油三脂>200mg/接受他汀治療的患者應(yīng)考慮加用貝特類以達(dá)到二級(jí)目標(biāo)煙酸類對(duì)型糖尿病患者有加重高血糖的危險(xiǎn)應(yīng)為相對(duì)禁忌。高血壓患者控制目標(biāo)在<135/8。mmHg血糖的控制采用階梯療法為預(yù)防微血管病變神經(jīng)病變及大血管病變治療目標(biāo)應(yīng)把糖化血紅蛋白降至小于正常上限的1。減肥和增加運(yùn)動(dòng)量是降低血糖的首選治療。如高血糖持磺脲類或雙胍類可以應(yīng)用。UK表明磺脲類降血糖的安全性和有效性雙胍類亦有效但明顯增加死亡率。尚需要更多的研究來(lái)證實(shí)磺類與雙胍合并用的安全性。噻唑烷二酮類藥物能通過(guò)降低胰島素抵抗來(lái)降血糖第一個(gè)用于臨床的藥物是曲格列因可產(chǎn)生少見(jiàn)卻很嚴(yán)重的肝毒需要對(duì)病人進(jìn)行密切的觀察。新藥羅格列酮和派格列肝毒性較小。另一類為阿卡波糖它可以部分阻斷葡萄糖的吸收對(duì)血糖控制不滿意或通過(guò)改變生活習(xí)慣聯(lián)合口服藥物治療糖化血紅蛋白接近正常者需用胰島素治療。危險(xiǎn)因素的防治與控制血糖同樣重要型糖尿病患者應(yīng)增加體育鍛煉及減少過(guò)重的體重均可通過(guò)專業(yè)指導(dǎo)進(jìn)行抗血小板藥物對(duì)糖尿病合并冠心病幾乎已成常規(guī)并可擴(kuò)展到糖尿病病合并動(dòng)脈硬化疾病的患者身上受體阻滯劑降低心梗后心血管疾病的死亡率在糖尿病有繼發(fā)交感神經(jīng)活性增高的缺血性發(fā)作可能更有效受體阻滯劑能阻斷低血糖癥狀在糖尿病常列為禁忌在糖尿病合并冠心病時(shí)用受體滯劑應(yīng)識(shí)到這潛在的險(xiǎn)性。心后應(yīng)用管緊張轉(zhuǎn)換酶制劑可善心肌重構(gòu)和纖維化合并左室射血分?jǐn)?shù)減低或有癥狀的心衰患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用遺憾的是有關(guān)用雌激素替代治療糖尿病經(jīng)后婦女料還少。．糖尿病病神經(jīng)病變的治療可以通過(guò)多種途徑減緩糖尿病神經(jīng)病控制血糖可以減緩蛋白尿和神經(jīng)病變的進(jìn)血壓控制在<130/85mmHg,張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AC。AC可減緩神經(jīng)病變尤其是血壓正常患者?？梢鸶哐浻绕涫荌型腎小管酸中毒或低腎素低醛固酮血癥的患者；限鹽可降低血壓從而減緩神經(jīng)病變；低蛋白飲食調(diào)整飲食中蛋白為0.8g/k克天以上每增加克飲食中蛋白含量亦增加克)．冠心病的有創(chuàng)治療研究表明冠脈成形術(shù)對(duì)糖尿病患者的療效較無(wú)糖尿病者差這些報(bào)道還揭示冠脈搭橋術(shù)優(yōu)于冠脈成形術(shù)當(dāng)需要有創(chuàng)治療時(shí)較好的進(jìn)行血管重建的方法在糖尿病病人選用內(nèi)乳動(dòng)脈做旁路移植術(shù)。有關(guān)冠脈內(nèi)支架的資料還不全面但不管怎樣搭橋術(shù)是較好的方法。．一級(jí)預(yù)防A期公布的冠心病的一級(jí)預(yù)防原則中提出了早期控制代謝綜合征并提倡在沒(méi)有冠心病的病人早期緩型糖尿病的發(fā)生及減少冠心病的危險(xiǎn)因素。預(yù)防包括包括戒煙、血壓控制、體育鍛煉、控制血糖、體重、降血脂治療?；驹瓌t同二級(jí)預(yù)防,參見(jiàn)表5原則中更強(qiáng)調(diào)了降血脂的重要性。．1型糖尿病的治療方法1型糖尿病冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素與病程有關(guān),吸煙、高血壓、腎疾病大量蛋白尿,腎功能不全、脂代要糖、。因心發(fā)生,包括戒煙,血壓控制在130/85mmg下,篩查微量白蛋白尿,降低甘油三脂小于200mg/dl或更低,糖尿病者最佳LDLC≤100mg/dl,但在年輕的1型糖尿病患者用降脂藥并不適當(dāng)。阿司匹林可用于病程較長(zhǎng)的型。預(yù) 方案煙 鼓勵(lì)患者及家人不吸煙目標(biāo)：完全戒煙提供建,尼古丁替代,及正的煙劃改變生活方式血壓>13和/或85mmg,控制體重,體育鍛煉,適量酒精攝入,適度限鹽控制血壓藥物治療：改變生活方式3個(gè)月血壓≥140/90mmHg,或初始血壓>160/100mmH,藥應(yīng)個(gè)目標(biāo)<130/85mmHg化AH第二步開(kāi)始,飲食治療脂肪≤30%,飽和脂肪酸<7,固醇<200mg/d〉〉檢測(cè)空腹血脂控制原發(fā)目標(biāo)：LDL<=100mg/dl

血脂,LDL>130mg/d立即開(kāi)始藥物治療LDL100129mg/dlLDL≥130mg/dl飲,可考慮藥物飲食加藥物HDL<35mg/l視控繼發(fā)目標(biāo)： LDL<100mg/d無(wú) 建議用藥制體重、體育鍛煉、HDL>35mg/dl;須治療TG<200mg/dl

TG<200mg/dTG200-400mg/dTG>400mg/dl戒煙聯(lián)合用藥他汀類樹(shù)脂類他汀類±貝特類他汀類貝特類制 煉目標(biāo)：接近正?？盏诙剑嚎诜堤撬帯椿请搴?或雙胍類,Ancill拜糖平,列酮類腹血糖HbA于第三步：胰島素治療正常上限的1%體育通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解運(yùn)動(dòng)耐量以制定計(jì)劃評(píng)估運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性鼓勵(lì)每周鍛煉34每次30鍛煉目標(biāo)：增加總分鐘輕中度運(yùn)動(dòng)量散步慢跑騎車或其它有氧運(yùn)動(dòng)作為日?；顒?dòng)的補(bǔ)充工間休息,量每周鍛煉3-4爬樓梯園藝做家務(wù)每周5-小時(shí)獲益最大中、高危病人建議在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行次每次3分鐘2患者進(jìn)行嚴(yán)密的飲食控制和體育鍛